667 personnes (dont de nombreux enfants) irradiés par erreur à Saint-Brieuc 

Douze ans. Douze longues années, pendant lesquelles aucune alerte ou mise en garde n’est remontée. Et pourtant, pendant douze années, cette table de radiologie mal calibrée a émis plus de rayons X que nécessaires. C’est à l’hôpital de Saint-Brieuc, dans les Côtes-d'Armor en Bretagne qu’à eu lieu cet incroyable bévue rapportée par une enquête du quotidien Parisien-Aujourd’hui en France. 

Entre 2012 et 2024, 667 patients, dont 451 enfants, ont été surexposés aux rayons et si les risques pour leur santé sont jugés “faibles” pour l'Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR) qui revient sur l’affaire dans un communiqué, on peut s’interroger sur les probabilités d’un tel accident et des effets à long terme quand, comme ici à Saint-Brieuc, les doses de rayons délivrées “étaient quatre fois au-delà de la valeur de référence”. 

C’est en décembre 2024, qu’un radiologue repère dans le compte-rendu d’une radio de l'urètre d’un enfant de 8 ans que ce dernier a reçu une dose de rayons anormalement élevée. 

“L’incident est déclaré le 20 décembre par l’hôpital à l’Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR), comme le veut la procédure”, indique l’article du Parisien-Aujourd’hui en France. Une enquête est immédiatement lancée, elle révèle le nombre important de patients et d’enfants concernés. 

Comment expliquer qu’une table de radiologie puisse être dangereuse ? 

L’enquête a permis d’identifier plusieurs problèmes avec cette table de radiologie : la table de radiologie était mal paramétrée depuis son installation en 2012 car le mode choisi n’était pas le bon, ce qui fait qu’elle faisait plus d’images que nécessaire (avec donc un rayonnement plus important). 

Aussi, aucun contrôle des dosages de rayons n’avait été mis en place, alors même que c’est une obligation légale (selon l’article R.1333-61 du code de la santé publique, les réalisateurs de l’acte d’imagerie doivent aussi évaluer "régulièrement les doses délivrées aux patients et analyser les actes pratiqués en application du principe d’optimisation"). 

A cela s’ajoute un “défaut de formation et d’habilitation des professionnels pour la réalisation de certains actes radiologiques, dans un contexte de forte rotation des équipes”, pointe l’ASNR. 

De son côté le centre hospitalier de Saint-Brieuc se veut rassurant et affirme qu’aucun risque à court ou long terme n'est identifié à ce stade. Ce qui ne suffira sans doute pas à rassurer les centaines de victimes qui ont été prévenues par courrier plus tôt cette année : "Ce qui me choque le plus, c'est le temps. Comment cela a pu être possible pendant 12 ans ?" s’est ainsi exclamé la maman d’un petit garçon de 4 ans qui a réalisé de nombreuses radios avec cette machine à cause d'une problématique digestive de naissance, interrogée par la radio Ici Armorique (anciennement France Bleu).

Une vaste campagne de contrôle des centres de radiologie lancée pour 2026

Toutefois, des contrôles plus poussés et de nouveaux protocoles (meilleure formation des soignants aux appareils, report systématique des dosages sur les compte-rendu…) sont déjà mis en place et l’ANSR lance pour 2026 une vaste campagne de vérification des centres de radiologie qui réalisent des actes de pédiatrie, dans toute la France et précise, “qu’un centre hospitalier manque à ses devoirs durant plus de douze ans, expose inutilement des centaines de patients, que personne ne s’en rende compte, pas même les autorités de contrôle externes, est un symptôme qui doit nous alarmer. Celui de systèmes trop dégradés pour fonctionner convenablement”.