Atteinte d’un cancer, elle subit 20 séances de radiothérapie dans le mauvais sein

C’est une erreur médicale à peine croyable. A l’institut de cancérologie de Bourgogne, à Dijon (Bourgogne), une femme atteinte d’un cancer du sein au sein gauche, a reçu par mégarde la totalité du traitement par radiothérapie externe sur le sein droit.

Cette erreur médicale, survenue entre le 2 et le 29 février dernier, n’a pas été repérée lors des étapes ultérieures et les différentes validations d’usage. Cette inversion de sein a été découverte uniquement lors de la consultation de suivi post-traitement, précise l’Autorité de Sûreté nucléaire (ARS), informée le 27 mars.

L’ARS décrit le contexte de cette inversion droite-gauche, qu’elle qualifie d’"événement significatif en radioprotection" : "Une erreur de latéralité (...) est survenue au cours de la préparation du traitement, aboutissant au contourage du sein droit au lieu du sein gauche, ce qui a conduit à réaliser la totalité du plan de traitement du mauvais côté, soit 20 séances et une dose totale délivrée de 50 Gy".

Comment expliquer cette confusion entre le sein gauche, présentant la tumeur, et le sein droit ? L’investigation est en cours. Dans sa note, l’ARS parle "d’informations discordantes dans le compte rendu de la consultation médicale initiale".

Cet événement a été classé au niveau 2 par l’Autorité de sûreté nucléaire des événements en radiothérapie, sur une échelle allant de 0 à 6 par ordre croissant de gravité, en raison du "surdosage de la région traitée à tort, et du risque potentiel d’effets secondaires".

Les circonstances précises entourant cette erreur médicale commise par le centre dijonnais restent à déterminer. Il s’agira notamment de comprendre "pourquoi les vérifications réalisées lors des étapes de préparation du traitement n’ont pas permis de détecter l’erreur", précise encore l’ARS.

Une nouvelle radiothérapie suivie par la patiente

Du côté de la patiente, on imagine le choc et l’inquiétude : informée de l’erreur dont elle a été victime et "de ses conséquences potentielles", celle-ci s’est vue proposer un nouveau plan de traitement pour le sein qui aurait dû l’être, selon l’ARS.

Interrogé par France 3 Bourgogne, Edouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l'institut de cancérologie de Dijon, nous en apprend davantage. Il précise que la patiente est en train de terminer sa nouvelle radiothérapie, tout en reconnaissant le "traumatisme psychologique" subi par cette femme.

"Pas de séquelles" mais un retard rattrapable dans le traitement

Cet événement est-il susceptible de compromettre la réussite de son traitement ? L’expert se veut rassurant : au-delà des répercussions psychologiques, cet incident ne devrait pas obérer l’efficacité de la radiothérapie. "À ce stade, le traitement n'a pas généré d'effets secondaires, mis à part quelques effets cutanés de type rougeurs sur le sein traité par erreur, mais qui se sont résorbées par la suite", explique-t-il à France 3 Bourgogne.

Selon lui "il n'y a pas de séquelles, ni de pertes de chances quant au retard de traitement de son sein pathologique". Rappelant qu’il est recommandé de démarrer les radiothérapies trois mois après l’opération chirurgicale, il précise : "On a pris du retard, mais on reste dans le délai".