Hauts-de-France : elle doit se faire opérer de la cheville, le chirurgien lui retire ses dents
Le 10 juillet dernier, une jeune fille de 17 ans se présente à la clinique de la Côte d'Opale pour une opération orthopédique programmée de longue date. Malgré un bref échange entre la mère et le médecin avant l'entrée au bloc, une confusion majeure survient et l'adolescente est prise en charge par un chirurgien-dentiste. À son réveil, la patiente se rend compte de la méprise par un test étonnant : elle réussit à bouger ses orteils sous le drap sans aucune douleur, mais sent la présence de cotons dans sa bouche. Ses quatre dents de sagesse ont été extraites à tort. Le praticien avouera immédiatement la faute en déclarant, selon les médias locaux : "Désolé, nous avons fait une erreur médicale. Toutes nos excuses".
Erreur lors de l’opération : une famille sous le choc et des conséquences médicales réelles
Mais l'impact psychologique est immense pour la jeune fille qui souffre désormais de troubles du sommeil, d'angoisses persistantes et d'une perte totale de confiance envers le corps médical selon ses parents. La famille s'inquiète particulièrement des risques liés à l'anesthésie. Celle-ci était calibrée pour un autre patient, avec un poids et une durée d'intervention différents, ce qui aurait pu entraîner des complications physiologiques graves. Face à cette situation, les parents ont refusé une proposition d'indemnisation amiable de l'établissement et ont officiellement porté plainte en justice. La mère a également dénoncé un manque criant d'accompagnement post-opératoire, affirmant avoir dû contacter le SAMU pour obtenir les conseils de convalescence dentaire non prévue.
Quelles sont les premières conclusions de l'enquête interne ?
La direction du groupe Vivalto Santé, propriétaire de la clinique, a rapidement reconnu les faits. Elle a qualifié publiquement l'incident de "situation exceptionnelle" et "profondément regrettable". Une procédure interne a été lancée afin de déterminer avec précision à quelle étape du parcours patient les barrières de sécurité ont cédé. Les premiers éléments de l'enquête suggèrent une inversion d'identité avec un autre patient qui était programmé le même jour pour des soins dentaires.
Protocoles de sécurité au bloc, quelles sont les règles ?
En France, ces incidents relèvent de ce que l'on appelle les "Never Events", des événements qui ne devraient jamais arriver. Selon la Haute Autorité de Santé, la check-list de sécurité au bloc opératoire est obligatoire depuis 2010. L'identitovigilance exige que le patient décline son identité complète à chaque transfert, une information systématiquement confrontée au bracelet d'identification.
Le chirurgien doit également marquer la zone à opérer au feutre indélébile. Enfin, un temps d'arrêt final, appelé "Time-out", est exigé juste avant l'incision pour une ultime vérification orale croisée en équipe. Malgré la numérisation des dossiers, les erreurs de côté ou de site représentent encore 16 % des événements indésirables graves selon la société spécialisée Relyens. On estime qu'entre 60 000 et 95 000 événements indésirables graves surviennent chaque année au bloc opératoire en France, dont près de la moitié pourraient être évités par une meilleure communication d'équipe.