Comment reparer une malformation arterio-veineuse dans le cerveau : les images au bloc

La NRI pour traiter AVC, anévrisme et malformations vasculaires

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intérieur de la salle d'opération

La NeuroRadiologie Interventionnelle (NRI), qu’est-ce que c’est ? La NRI est une spécialité médicale utilisée pour traiter les malformations vasculaires du cerveau, mais aussi les anévrismes cérébraux et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) en passant uniquement par le système sanguin, sans chirurgie. En pratique, la voie d’accès à la veine ou à l’artère cérébrale se fait par une incision au niveau de l’artère fémorale le plus souvent, plus rarement au niveau de l’artère vertébrale ou de la carotide. Les neuroradiologues y introduisent un cathéter et le guident à l’aide d’images réalisées en temps réel par radiographie.

Pourquoi partir de l’artère fémorale ? Tout d’abord parce que le haut du corps du·de la patient·e est placé sous radiographie : si le neuroradiologue intervenait à ce niveau, il gênerait la prise d’images et serait lui-même exposé aux rayons. De plus, l’introduction d’un cathéter peut occasionner un hématome. Celui-ci entrainera un plus faible risque de complication s’il apparaît au niveau fémoral qu’au niveau de la carotide.

Entre deux et cinq heures d’intervention

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Le traitement des malformations artério-veineuses fait d’abord l’objet de discussions entre les médecins du service : "ces interventions comportent 5% de complication neurologique grave et doivent donc être étudiées au cas par cas" souligne le docteur Michel Piotin, chef du service de NeuroRadiologie Interventionnelle de la Fondation Rothschild. Alors que le traitement par NRI d’un AVC dure entre 20 minutes et une heure et celui d’un anévrisme entre une heure et demie et trois heures, la réparation d’une malformation artério-veineuse est plus longue car l’anatomie de la zone pathologique est complexe : elle prendra entre deux et cinq heures et nécessitera plusieurs interventions à trois ou six mois d’intervalle, le temps de laisser le réseau des vaisseaux se réorganiser entre chaque manipulation.

Réparer pour éviter l’hémorragie

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Medisite a assisté à une intervention au service de NRI de la Fondation Rothschild. Il s’agissait d’une femme de 49 ans qui souffrait d’une malformation artério-veineuse cérébrale. Ce type de malformation se traduit par une absence de capillaires sanguins entre une veine et une artère. Les veines sont dans ce cas directement branchées sur les artères et risquent donc de se rompre, entraînant une hémorragie cérébrale. Les veines sont en effet plus fragiles que les artères et ne supportent pas la puissance du débit sanguin artériel.

Le rôle du médecin est de réparer cette malformation en bouchant la liaison veine-artère avec des colles biologiques pour exclure de la circulation sanguine la zone pathologique et dissiper le risque hémorragique.

Sur la photo : la malformation, encadrée par les deux lignes jaunes, ressemble à une pelote de vaisseaux tortueux. Cet amas est appelé nidus.

Reconstruction 3D en amont de l’intervention

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Avant l’intervention, les médecins peuvent reconstruire une vue 3D de la zone pathologique grâce aux techniques d’imagerie médicale. Cela leur permet de connaître à l’avance tous les détails de la région vasculaire à réparer et de choisir la meilleure vue en imagerie pour traiter la personne le jour de l’opération.

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Les médecins sont guidés par l’imagerie

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jeune homme médecin lisant et examinant un scanner cérébral irm

Pendant une intervention de NRI, la personne sous anesthésie générale est allongée sur le dos, le haut du corps sous un angiographe, un appareil d’imagerie médicale permettant de visualiser les vaisseaux sanguins. Les médecins agissent uniquement au niveau de l’artère fémorale, située dans la zone de l’aine. Pendant toute l’intervention, leurs yeux sont rivés sur les écrans d’imagerie qui permettent de les guider précisément à l’intérieur du corps de la patiente.

Le fort grossissement des images facilite la réalisation de mouvements manuels précis et minutieux.

Cathéter, guide et micro-cathéter

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Les neuroradiologues commencent par introduire un cathéter de 2,3 mm de diamètre et de plus d’1,50m de long dans l’artère fémorale. Pour que le cathéter se faufile aisément jusqu’aux vaisseaux du cerveau, les médecins glissent dans ce long tube un guide en spirale de platine, plus mobile que le cathéter en plastique. Ils avancent le guide centimètre par centimètre, qui est suivi de peu par le cathéter. La position de ce dernier est repérable grâce à la bague en or qu’il possède à son extrémité.

Sur la photo : le guide apparaît comme un long fil noir. Il est situé dans l’artère qui apparaît en blanc. Les flèches jaunes ajoutées sur l’image signalent son trajet à plusieurs endroits de l’artère.

Une colle pour réparer l’anomalie

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Une fois que le cathéter a atteint la zone à réparer, les médecins retirent le guide en platine et laissent le cathéter en place. Ils glissent alors à l’intérieur du tube du cathéter un micro-cathéter de 0,2 mm de diamètre pour injecter un produit d’embolisation, c’est-à-dire une colle qui obstrue les vaisseaux sanguins au niveau de la malformation.

Sur la photo : la colle d’embolisation est injectée au niveau de la zone pathologique, conduite par le micro-cathéter inséré dans le cathéter. La colle apparaît en gris foncé car elle est mélangée à un produit de contraste.

Préparation de la colle

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Cette colle biologique est préalablement mélangée à un produit de contraste. Cette étape permet aux médecins de bien observer le parcours de ce produit et de retirer le cathéter au bon moment : une fois que les vaisseaux de la zone pathologique sont remplis de colle, elle reflux dans le cathéter. Il faut aussitôt stopper l’injection, sans quoi le produit d’embolisation pourrait endommager des parties vasculaires saines.

Répéter l’intervention plusieurs fois

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Une fois les vaisseaux bouchés, l’afflux sanguin est redistribué dans tout le cerveau. Une seule injection permet déjà de mieux observer les vaisseaux, preuve que la gravité de la malformation artério-veineuse a été diminuée. Au cours d’une même intervention, les médecins réalisent plusieurs injections dans la malformation artério-veineuse. Ils introduisent alors un nouveau cathéter conduit par un guide en platine, avant d’y introduire à nouveau un micro-cathéter. Il faudra répéter ce travail minutieux jusqu’à ce que la zone soit totalement réparée, et qu’elle ne présente plus de risque pour la santé du ou de la patient·e.

Sur la photo : la flèche jaune indique l’introduction d’un cathéter aiguillé par un guide en spirale de platine.

Sources

Journée au service de neuroradiologie interventionnelle de la Fondation Rothschild organisée par  le Syndicat National de l'Industrie des Technologies Médicales (Snitem) - Intervention du docteur Michel Piotin, chef du service de neuroradiologie interventionnelle de la Fondation Rothschild.