ALD : 5 frais de santé qui restent à votre charge malgré le 100 %
En France, 13,8 millions d'assurés bénéficient du protocole d'affection de longue durée (ALD) selon la Caisse nationale de l'Assurance maladie. Malgré une dépense moyenne supérieure à 9 000 euros par an couverte à plus de 90 %, de nombreux patients ont en réalité des frais de santé, parfois élevés.
Prise en charge à 100 % : quelle est la réalité du dispositif ?
Le protocole d'ALD cible les pathologies chroniques reconnues après avis médical. Trente familles de pathologies sont concernées, cela va des maladies métaboliques comme le diabète ou la maladie de Crohn, aux cancers et maladies neurodégénératives (Alzheimer, Parkinson…) en passant par les affections respiratoires et cardiovasculaires ou les maladies psychiatriques.
Dans les faits, la reconnaissance en ALD permet aux malades de ne pas payer le ticket modérateur sur les soins prévus dans le protocole rédigé par leur médecin.
Néanmoins, cette dispense correspond au tarif officiel de l'Assurance maladie, autrement dit la base de remboursement de la Sécurité sociale, sans absorber tous les frais annexes. Aussi, cette exonération ne concerne que les soins directement liés à la maladie reconnue en ALD. Si vous avez du diabète et que vous attrapez une angine, les médicaments pour l’angine ne sont pas pris en charge à 100 %.
Franchises et participations forfaitaires : la première retenue mécanique
Les franchises concernent tous les assurés, patients en ALD compris, et ne peuvent pas être prises en compte par les mutuelles. À chaque rendez-vous, l'Assurance maladie applique une participation forfaitaire de 2 euros sur les consultations médicales, les actes de radiologie et les analyses de biologie. Cette déduction intervient automatiquement sur vos remboursements.
À cela s'ajoutent les franchises médicales : 1 euro par boîte de médicaments et par acte paramédical dispensé par un infirmier ou un masseur-kinésithérapeute, ainsi que 4 euros par trajet en transport sanitaire. Jusqu’ici, un plafond annuel de 50 euros était retenu pour chacune de ces deux catégories, soit 100 €/an. Ce sont ces deux plafonds qui sont relevés à partir du 1er octobre prochain, à hauteur de 140 €/an.
Dépassements d'honoraires et forfait hospitalier : pas de prise en charge supplémentaire en ALD
Tant que vous êtes soignés en secteur 1 (hôpital public ou médecin conventionné en secteur 1), vos frais de santé entrent intégralement (hors franchises) dans le protocole de remboursement ALD. En revanche, si vous consultez un médecin ou un chirurgien de secteur 2, les dépassements d'honoraires restent intégralement à votre charge. La Sécurité sociale finance uniquement 100 % du barème de référence, ce qui exclut de fait les dépassements d’honoraire. De même, lors d’une hospitalisation, les prestations de confort, comme la chambre individuelle sont exclues de la prise en charge.
Soins hors protocole : le poids des actes non couverts
Enfin, certains soins ne bénéficient d'aucun remboursement par l'Assurance maladie. C'est le cas des traitements sans service médical rendu avéré, des produits dermatologiques ou des compléments nutritionnels. Selon une étude de la DREES, les dépenses sans rapport avec l'affection représentent en moyenne 70 % du reste à charge global des personnes en ALD. Pour tous ces soins qui n’entrent pas dans le remboursement ALD, les mutuelles peuvent prendre le relai.