Définition : qu’est-ce que la tuberculose ?

La tuberculose est une maladie infectieuse d’origine bactérienne provoquée par le bacille de Koch (Mycobacterium Tuberculosis). On distingue l’infection tuberculeuse latente (asymptomatique) de la tuberculose active (symptomatique).

La forme active de la maladie atteint le plus souvent les poumons, mais peut également toucher d’autres organes (tuberculose extra-pulmonaire) comme les ganglions (tuberculose ganglionnaire) ou les os (tuberculose osseuse) notamment.

Le traitement de la maladie permet d’en assurer la guérison dans la quasi-totalité des cas. Néanmoins, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la tuberculose reste l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde.

La tuberculose peut-elle revenir en Europe ?

 La tuberculose est probablement présente depuis le début de l’humanité. Appelée « Phtisie » (dépérissement) dans l’Antiquité, elle fut notamment décrite par Hippocrate. Mais ce n’est qu’en 1882 que l’Allemand Robert Koch parvient à isoler le bacille tuberculeux (qui portera son nom). Cette bactérie était alors responsable d’un grand nombre de décès dans les pays occidentaux.

Il faudra attendre le XXe siècle avec la mise au point d’un vaccin  et l’apparition des antibiotiques pour que nous parvenions efficacement à lutter contre la tuberculose. Alors que nous la pensions « disparue », la tuberculose a resurgi dans les années 1980 associée à l’épidémie du Sida  favorisant le développement de la maladie. Aujourd’hui, la maladie conserve une faible incidence en Europe mais son traitement est considéré comme une urgence sanitaire. L’OMS vise son "éradication" à l’horizon 2030.

Chiffres : quelle est la fréquence de la tuberculose ?

Selon l’OMS, 10 millions de personnes ont été infectées  par le bacille de Koch en 2018 et 1,5 million de personnes sont décédées de la tuberculose (1). Elle est encore l’une des 10 premières causes de mortalité  dans le monde et la première cause chez les patients atteints du VIH. Les zones les plus touchées sont les pays où la pauvreté est importante et où l’épidémie du Sida sévit.

Maladie à déclaration obligatoire en France, la tuberculose connaît un recul important depuis une vingtaine d’années avec moins de 5 000 nouveaux cas et environ 900 décès par an. Selon les critères internationaux, ces chiffres font de la France un pays à faible incidence avec 7,1 cas pour 100 000 habitants en 2015 (2).

Quels sont les premiers signes de la tuberculose ?

« Les symptômes varient selon la forme et/ou la phase de la maladie. La forme pulmonaire est la plus fréquente », selon l’infectiologue.

La primo-infection et « infection tuberculeuse latente »

La première infection (ou « primo-infection ») au bacille de Koch est asymptomatique  et non contagieuse dans la plupart des cas. Cette phase débouche tantôt sur le développement de la maladie tantôt sur un état latent (90% des cas) : les sujets restent porteurs sains et ne développent aucun symptôme. «Ceci s’expliquerait par le fait que l’agent infectieux est reconnu par le système immunitaire de l’hôte », précise le docteur Garcia. Selon l’OMS, environ ¼ de la population mondiale serait touchée par cette infection tuberculeuse latente. À noter que ces individus conservent un risque de développer la maladie au cours de leur existence.

Quels sont les premiers symptômes (post-incubation) ?

« Près de 10% des personnes infectées par le bacille de Koch présente des signes cliniques suivant la période d’incubation ainsi qu’une altération de l’état général », témoigne la scientifique. On retrouve notamment :

  • une toux,
  • une fièvre,
  • un amaigrissement  et une perte d’appétit (anorexie),
  • des sueurs nocturnes.

Quels sont les symptômes de la tuberculose active ?

Ils diffèrent selon la localisation de la maladie :

La tuberculose pulmonaire

Elle est la forme la plus courante et se manifeste par :

  • une toux persistante, parfois accompagnée d’expectorations teintées de sang,
  • des difficultés respiratoires,
  • des douleurs thoraciques,
  • un état de faiblesse,

Les tuberculoses extra-pulmonaires.

Dans moins de 15% des cas, la maladie se développe en dehors des poumons et présente des symptômes spécifiques aux organes touchés :

  • La tuberculose ganglionnaire : elle entraîne un gonflement ganglionnaire  au niveau du cou dans la majorité des cas.
  • La tuberculose osseuse : elle est caractérisée par des douleurs, inflammation, perte de mobilité des articulations touchées (l’atteinte de l’espace intervertébral dans cette maladie est connue sous le nom de Mal de Pott).
  • La tuberculose urogénitale : elle présente les signes d'une pyélonéphrite ou infection du rein (fièvre, infections urinaires), douleurs abdominalesurines sanglantesdifficulté à uriner ou au contraire envie fréquente d’uriner
  • La méningite tuberculeuse (atteinte des méninges) : elle entraîne les symptômes de la méningites (violents maux de têtevomissements en jetsraideur de la nuque…).
  • La tuberculose miliaire (cette forme rare se caractérise par la dissémination générale par le sang ou la lymphe du bacille de Koch à partir du foyer infectieux) : elle donne toux, fièvre, gonflements ganglionnaires, inflammation du foie, de la rate et/ou du pancréasinsuffisance rénale.

Quelles sont les causes de la tuberculose ?

« Le bacille de Koch (ou Mycobacterieum Tuberculosis) est la mycobactérie responsable de la tuberculose humaine ». Les mycobactéries sont des petits bacilles à croissance lente, aérobiques et résistants dans l’environnement extérieur. Le bacille tuberculeux se transmet par voie aérienne, ceci expliquant que la tuberculose pulmonaire soit la seule forme contagieuse.

« Toutefois, seulement 5 à 10% des personnes infectées par le bacille de Koch développent la maladie (selon l’OMS). Dans la plupart des cas, les personnes infectées gardent le germe « endormi » dans leur organisme (infection tuberculeuse latente) », poursuit la spécialiste.

La maladie se développe chez les sujets dont l’immunité se révèle inefficace contre l’agent infectieux. Les personnes immunodéprimées présentent ainsi un risque nettement plus élevé de développer la maladie.

Quels sont les facteurs de risque de développer une tuberculose ? 

La tuberculose sévit principalement au sein des communautés défavorisées. À cet égard, le risque d’exposition et d’infection au bacille de Koch est significativement augmenté pour les populations :

  • résidant dans un milieu favorisant la circulation des germes (lieu insalubre: humide, poussiéreux, zone urbaine à forte densité…) ;
  • séjournant dans un pays à forte prévalence (le plus souvent  les pays en développement) ;
  • en contact avec des personnes tuberculeuses.

En outre, la prédisposition à développer la maladie suite à la primo-infection est accrue par plusieurs facteurs de risque tels que :

  • dénutrition,
  • tabagisme,
  • alcoolisme,
  • maladies chroniques (diabète, insuffisance rénale chronique),
  • affaiblissement du système immunitaire (maladies, âge, traitement…).

Quelles sont les personnes à risque de déclencher la tuberculose ?

Les populations les plus à risque de développer la tuberculose active suite à une primo-infection sont des personnes dont le système immunitaire est affaibli :

  • les enfants en bas âge (moins de 5 ans),
  • les personnes âgées (plus de 75 ans),
  • les personnes porteuses d’une maladie chronique (diabétiques, insuffisants rénales),
  • les personnes alcooliques,
  • les fumeurs,
  • les personnes dénutries,
  • les personnes immunodéprimées (par le VIH ou encore la prise de corticoïdes…).

Le risque de développer la tuberculose pour les personnes atteintes du VIH serait multiplié par 20 par rapport aux sujets immunocompétents. Aujourd’hui, la tuberculose est responsable de plus d’1/3 des décès du Sida.

Quelle est la durée de la tuberculose ?

Le délai d’incubation (entre l’exposition et l’infection primaire) est compris entre 4 et 12 semaines pour les personnes ne parvenant pas à éliminer le bacille de Koch.

« Par la suite, la durée entre la primo-infection et le développement de la maladie est très variable (puisque certains individus portent le virus à l’état latent pendant des années) » : de 2 mois au minimum jusqu’à 60 ans ou plus. Cette durée dépendra essentiellement du profil immunitaire de l'individu.

« Une fois activée et en l’absence de traitement, la tuberculose peut provoquer le décès du patient en quelques semaines », poursuit la praticienne.

Le traitement de la maladie peut aller de quelques mois à deux ans en cas de tuberculose multi résistante. Plus les soins sont administrés précocement, plus la durée est écourtée. 

Contagion : comment s'attrape tuberculose ?

La tuberculose est une maladie contagieuse dans sa forme pulmonaire (tuberculose pulmonaire). Elle se transmet par voie aérienne par l’intermédiaire de gouttelettes de salive en suspension dans l’air. Le bacille de Kock est émis par la touxles éternuements ou encore les crachats des malades.

L’inhalation d’une dizaine de bacilles  suffit à infecter un individu. Nous estimons qu’un malade non traité est passible de contaminer 10 à 15 personnes en un an.

La tuberculose extra-pulmonaire, sans aucune infection au niveau des régions pulmonaires, n’est pas contagieuse.

Tuberculose : qui, quand consulter ?

En cas de symptômes aigus, il convient de se rendre au service des urgences afin d’éliminer tout autre diagnostic. Toutefois, la tuberculose étant d’évolution lente, elle passera le plus souvent pour une simple infection ORL (ou un état grippal), les premiers temps. Ainsi, la persistance et l’aggravation de ces premiers symptômes au-delà de 3 semaines doivent alerter et pousser à consulter son médecin traitant qui prescrira (après examen clinique) une série d’analyses. 

Quelles sont les complications de la tuberculose ?

« En l’absence de traitement approprié, l’issue de la tuberculose est fatale dans la majorité des cas (le décès survenant dans les 2 mois suivant le déclenchement de la maladie)», affirme notre expert.

À contrario, le traitement permet la guérison des patients dans la très grande majorité des cas. Si la prise en charge débute dans une phase peu avancée de la maladie, les séquelles sont peu fréquentes. En revanche, si l’infection a eu le temps de se développer avant l’administration du traitement, la tuberculose peut être à l’origine de lésions plus ou moins importantes au niveau des sites infectieux. On retrouve notamment, les complications de l’atteinte :

  • pulmonaire : nécrose des tissus pulmonaires ;
  • osseuse : déformation osseuse ;
  • méningée : comacrise d’épilepsiechoc septiquepurpura fulminansparalysiegangrène… ;
  • ganglionnaires : cicatrices relatives au gonflement des ganglions lymphatiques.

Quels sont les examens et analyses en cas de tuberculose ?

Il existe différents modes de diagnostic de la tuberculose. À cet égard, il convient de distinguer l’infection tuberculeuse latente et la tuberculose active.

Le dépistage de l’Infection tuberculeuse latente (asymptomatique et non contagieuse)

Ce dépistage est conseillé aux personnes à risque, et plus particulièrement aux patients immunodéprimés vivant dans des zones à prévalence importante ou aux personnes ayant été en contact avec des malades. Les moyens à disposition sont :

  • L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) ou test de Mantoux : ce test consiste à injecter de la tuberculine (extrait de bactéries tuberculeuses non pathogènes) dans le derme de l’avant-bras puis à contrôler la réaction cutanée dans les 48-72 heures. L’interprétation du test peut être complexe et n’est pas à 100% fiable (production persistante de faux négatifs ou faux positifs). Par ailleurs, ce test ne permet pas de distinguer entre les personnes vaccinées par le BCG et celles infectées par le bacille de Koch.
  • Le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) ou test de libération d’interférons gamma : ce test est effectué in-vitro sur un prélèvement sanguin. Plus sensible et plus spécifique que l’IDR, il permet de contrôler la réponse des lymphocytes T sécrétant de l’interféron gamma suite à leur activation par les antigènes du bacille de Koch.

À noter que ces examens ne permettent pas de distinguer une insuffisance tuberculeuse latente d’une tuberculose active.

Le dépistage de la tuberculose active (symptomatique et contagieuse)

Le dépistage est prescrit lorsqu’un patient souffre de symptômes évocateurs. Les examens successifs à réaliser sont :

  • Une radiographie du thorax : cet examen de première intention se justifie par le caractère spécifique des images radiographiques. Les anomalies suspectes généralement révélées sont des opacités (plus ou moins denses, étendues et assez hétérogènes (Infiltrats)), des nodules pulmonaires (excroissances), des tuberculomes (lésions arrondies du tissu pulmonaire), des cavernes (cavités). Toutefois, la radiographie du thorax ne permet pas d’établir un diagnostic définitif et devra être complétée par des examens bactériologiques .
  • L'analyse d’un prélèvement de crachats et mise en culture (en cas de suspicion de tuberculose pulmonaire).
  • La biopsie ou ponction d’autres organes (en cas de tuberculose extra-pulmonaire) : biopsie ganglionnaire (tuberculose ganglionnaire), biopsie osseuse (tuberculose osseuse), analyse d’urine (tuberculose urogénitale), ponction de liquide céphalo-rachidien (méningite tuberculeuse). 

Photo : radiographie thoracique d'un patient atteint d'une tuberculose a un stade avancé touchant les poumons de façon bilatérale

Photo : radiographie thoracique d'un patient atteint d'une tuberculose a un stade avancé touchant les poumons de façon bilatérale

© CC wikimédia-Centers for Disease Control and Prevention's Public Health Image Library - Domaine public : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tuberculosis-x-ray-1.jpg

 

Traitements : comment soigner la tuberculose ? 

La confirmation d’une tuberculose active doit immédiatement déclencher la mise en place d’une procédure stricte : administration médicamenteuse et isolement du patient (en cas de tuberculose pulmonaire notamment) afin d’éviter tout risque de transmission.

Le traitement consiste en une association d’antibiotiques sur une période minimale de 6 mois. Il est pris tous les jours et se décompose en 2 phases :

  • 1 ère phase de 2 mois avec l’administration ensemble de 4 antibiotiques (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambuta).
  • 2 e phase de 4 mois associant 2 antibiotiques (isoniazide, rifampicine).

La durée du traitement et les antibiotiques utilisés peuvent être adaptés en fonction de la localisation de l’infection et du résultat de l’antibiogramme.

Il est impératif de suivre scrupuleusement le traitement jusqu’à son terme  afin d’éviter la survenue ultérieure de l’infection et l’émergence de souches du bacille de Koch multi résistantes.

La tuberculose multi-résistante  peut être soignée avec des médicaments de 2  intention, mais le traitement est beaucoup plus long (minimum 2 ans) et entraîne des effets secondaires beaucoup plus marqués. L’OMS estime à 484 000 le nombre de nouveaux cas de tuberculoses multi-résistantes en 2018, ce qui en fait une menace sérieuse pour la sécurité sanitaire.

Bientôt un traitement par thérapie génique ?

Des chercheurs de l'université du Maryland viennent de découvrir un gène qui permet à la Mycobacterium tuberculosis (la bactérie qui cause la tuberculose) d'abaisser les défenses immunitaires de la personne infectée. De la sorte, l'organisme ne combat plus l'infection, qui s'aggrave. 

Cette découverte, publiée dans la revue PLOS Pathogens, met en évidence une cible potentielle d'un traitement par thérapie génique, voire d'une thérapie préventive contre la tuberculose. 

Comment prévenir la tuberculose ?

La prévention de la tuberculose passe d’abord par son dépistage et l’isolement des malades contagieux.

Par ailleurs, l’optimisation des conditions d’hygiène et de logement permet de limiter largement le risque d’infection par le bacille de Koch.

La mise en place d’un traitement préventif s’avère également pertinente chez les personnes les plus à risque ayant subi une primo-infection récente ou ayant été décelées positives à l’infection tuberculeuse latente.

Enfin, la vaccination (vaccin par le BCG) est encore un moyen de diminuer le risque d’infection.

À quoi sert le Vaccin BCG ?

Le vaccin par le BCG (Bacille de Calmotte et Guérin) consiste en l’injection dans le derme d’une forme atténuée (non pathogène) de mycobactéries.

Le BCG a démontré une efficacité limitée, réduisant le risque de développer la maladie chez l’adulte dans seulement 50% des cas, et seulement si l’infection n’a pas déjà eu lieu. Cependant, il permet de prévenir efficacement les formes les plus graves de la maladie (méningite tuberculeuse, tuberculose miliaire) chez les jeunes enfants. Il est employé notamment dans les pays à forte prévalence.

En France, l’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant avant l’entrée en collectivité a été suspendue en juillet 2007. Néanmoins, le vaccin reste fortement recommandé chez les enfants en bas âge (moins de 5 ans) à risque élevé de tuberculose, répondant à au moins un des critères déterminés par le ministère de la santé.

Faut-il déclarer un cas de tuberculose ?

Réponse du Dr. Garcia, infectiologue et virologue :

« En cas de tuberculose, il est impératif de veiller à l’isolement du patient en milieu hospitalier (en chambre individuelle) assurant la déclaration de la maladie auprès de l’ARS qui déclenche des enquêtes autour d’un cas réalisées par le CLAT (sur l’éducation, les mesures d’hygiène et la vaccination par le BCG qui n’est plus obligatoire en France depuis 2007 ». 

Sites et associations sur la tuberculose

Association France prévention

Respirer, l’association pulmonaire

Association pulmonaire du Quebec  

Ligue pulmonaire suisse

ACTUME

Sources

Entretien avec le Dr. Magali Garcia, infectiologue et virologue au CHU de Poitiers. 

(1) Chiffres de l’OMS 

(2) Chiffres santé publique France 

Tuberculose, inserm

« Qu’est-ce que la tuberculose ? Quel en est le traitement ? », OMS  

La tuberculose, Dr.Tierney and al, MDS Manuals

Les causes de la tuberculose, Dr. A. Mandal

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