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Passer d’un environnement débordant de professionnels de santé à une maison vide et silencieuse peut être source de stress pour de nombreux malades. "Mon retour à domicile après mon hospitalisation pour insuffisance cardiaque m’a fait peur", se souvient Colette, 82 ans. Pour accompagner au mieux les personnes souffrant de maladies chroniques à domicile et permettre une transition en douceur, l’Assurance maladie a mis en place, en 2010, un service dédié. Son nom : Prado. Au départ ouvert seulement à la maternité, il s’est aujourd’hui développé à un grand nombre de pathologies chroniques.
Le dispositif Prado pour l'insuffisance cardiaque, la BPCO, les suites de maternité, et l'AVC
En 2022, près de 195 000 personnes en France ont bénéficié de ce service. "J’étais plus rassurée de savoir que j’allais continuer à voir plusieurs professionnels de santé pour s’occuper de moi", confie Colette. En plus de l’insuffisance cardiaque et de la maternité, ce service prend en charge des patients atteints de BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive), ceux victimes d’AVC (accident vasculaire cérébral) ou d’AIT (accident ischémique transitoire), les patients sortant de chirurgie, ainsi que les personnes âgées de plus de 75 ans.
Le service Prado, une aide aux malades personnalisée
Le réseau mobilise un grand nombre de professionnels de santé : médecins généralistes, cardiologues, pneumologues, neurologues, infirmiers, kinésithérapeutes et orthophonistes. "Il m’arrive de temps en temps de prendre en charge des patients qui font partie de ce service", témoigne Yves Gouiffes-Yan, infirmier libéral remplaçant à Boulogne-Billancourt, dans les Hauts-de-Seine. "Ce service assure un retour à domicile plus sécurisé pour les patients", explique-t-il.
Une prise en charge à domicile
La mise en place du service Prado suit un parcours bien défini qui débute durant l’hospitalisation. "Tout commence par une évaluation de l’éligibilité du patient par les soignants de l’hôpital. Ensuite, un conseiller de l’Assurance maladie se déplace dans le service pour expliquer le fonctionnement de ce dispositif de surveillance. Enfin, le service se coordonne avec nous pour débuter la prise en charge à la sortie de l’hôpital", explique Yves Gouiffes-Yan.
Un carnet de suivi pour le patient
La personne revient à domicile avec un carnet de surveillance destiné aux professionnels de ville. "Ce carnet permet d’avoir toutes les informations nécessaires à la prise en charge, et aussi de noter nos observations pour les médecins qui suivent le patient", précise l’infirmier libéral.
"La prise en charge et la surveillance sont vraiment adaptées à sa pathologie", ajoute Yves Gouiffes-Yan. Dans le cas de Colette, le parcours de soins pour l’insuffisance cardiaque comprend une consultation avec le médecin traitant dans les sept jours suivant le retour à domicile, une consultation avec un cardiologue dans les deux mois suivant l’hospitalisation, ainsi qu’un suivi hebdomadaire par un infirmier, dont la première visite doit avoir lieu dans la semaine suivant la sortie. "Je vérifie qu'elle prend bien ses traitements, je lui prends sa tension artérielle, sa fréquence cardiaque, et je surveille l'absence d'œdèmes sur les jambes qui sont un signe d'insuffisance cardiaque", indique le professionnel de santé libéral.
Le pharmacien, un acteur essentiel dans la prise en charge Prado
"Le pharmacien d’officine est, pour sa part, informé par le conseiller de la date de sortie. Et, sur préconisation de l’équipe médicale hospitalière, en fonction des besoins du patient, il est également sollicité pour une dispensation des médicaments à domicile et/ou un accompagnement pharmaceutique", précise la CPAM sur son site.
D’autres services à la personne peuvent être mis en place si la pathologie du patient le nécessite. Cela peut inclure une aide ménagère, un portage de repas, une assistante sociale… C’est le conseiller de l’Assurance maladie qui effectue les démarches au moment de l’évaluation.
Ce service pour le retour et le maintien à domicile des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque a été lancé en 2013. Selon les chiffres de l’Assurance maladie, le nombre total de patients pouvant bénéficier du service "Prado insuffisance cardiaque" est estimé à environ 120 000 par an. Ce chiffre est de 90 000 pour les AVC, 70 000 pour les BPCO, 500 000 pour les sorties de chirurgie et 530 000 pour les personnes de plus de 75 ans en perte d'autonomie.
Sources
Interview avec Yves Gouiffes-Yan, infirmier en cabinet libéral à Boulogne-Billancourt
Interview avec Colette, retraitée de 82 ans
