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Parmi les différents types d’anticoagulants oraux existants, les antivitamines K (AVK) restent les plus prescrits au monde. Mais à en croire une récente étude, présentée lors de la Conférence 2020 de l’American Stroke Association, ces traitements ne sont pas forcément les plus sûrs. L’apixaban, de la famille des anticoagulants oraux d’action directe (AOD), est associée à un risque plus faible de saignement, d’hospitalisation et de décès.

L’anticoagulant le plus prescrit au monde, remis en cause

Les personnes qui souffrent de fibrillation auriculaire sont souvent contraintes de prendre des anticoagulants, afin de prévenir le risque d’accident thrombo-embolique. Jusqu’à présent, “la prescription de la fluindione (Previscan®) est très majoritaire en France”, puisqu’elle est utilisée par 70 % des patients, selon la Haute Autorité de Santé. Dans le reste du monde, c’est la warfarine (Coumadine®), un dérivé coumarinique, qui est plus largement utilisée. Tous deux font partie de la famille des AVK.

Mais depuis 2008, une nouvelle classe d’anticoagulants oraux a émergé, dont trois références sont commercialisées en France : le rivaroxaban (Xarelto®), l’apixaban (Eliquis®) et le dabigatran (Pradaxa®). Contrairement à leurs prédécesseurs, ils ont une action directe et rapide sur le caillot sanguin, et ne nécessitent pas de surveillance biologique de routine.

L’apixaban entraîne moins d’effets indésirables graves que les antivitamines K

L’étude présentée lors de l'International Stroke Conference, qui s’est déroulée à Los Angeles du 19 au 21 février 2020, est une analyse secondaire de l’essai AUGUSTUS, publié pour la première fois en mars 2019.

Cette étude mondiale multicentrique a été menée sur 4 614 patients atteints de fibrillation auriculaire et de syndrome coronarien aigu, et/ou qui ont subi une intervention coronarienne percutanée traitée avec un inhibiteur P2Y12. 13,8 % d’entre eux avaient déjà subi un AVC, un accident ischémique transitoire ou une thromboembolie.

Les scientifiques leur ont administré soit de l’apixaban, soit des anticoagulants antivitamine K, associés à de l’aspirine ou à un placebo, pendant six mois. Ils ont alors découvert que le traitement par apixaban sans aspirine entraîne moins de saignements, d’hospitalisations et de décès que les antagonistes de la vitamine K, tels que la warfarine.

Eliquis® : moins de saignements, d’hospitalisations et de décès

Dans leur analyse secondaire de l’essai AUGUSTUS, les chercheurs du centre de neurosciences INECO Neurociencias in Rosario, à Santa Fe (Argentine), ont divisé la population de l’étude en deux groupes. D’une part, les patients ayant des antécédents d’AVC, d’accident ischémique transitoire ou de thromboembolie. D’autres part, ceux qui n’avaient aucun antécédent de ce type.

“L'apixaban était plus sûr que la warfarine - provoquant moins de saignements majeurs - et plus efficace, entraînant moins de décès ou d'hospitalisation dans les deux groupes", souligne Maria Cecilia Bahit, auteure principale de l’étude et cheffe du service cardiologie d’INECO. Plus précisément, leur analyse a permis de mettre en évidence que :

  • Les patients ayant déjà subi un AVC présentaient un risque accru d'AVC ischémique, de saignement, d'hospitalisation ou de décès ;
  • La prise d’apixaban sans aspirine était associée au taux le plus faible de saignement, de décès ou d'hospitalisation, indépendamment des antécédents d'accident vasculaire cérébral ;
  • Le taux de saignements le plus élevé a été observé chez les patients ayant reçu la combinaison d'un antagoniste de la vitamine K et de l'aspirine ;
  • Le risque de saignement était plus élevé avec l'aspirine qu'avec le placebo chez les patients sans événement antérieur ;
  • Aucune différence significative entre l'aspirine et le placebo n'a été observée entre les patients avec et sans AVC antérieur pour les autres résultats cliniques (hospitalisation, décès).

“Ces résultats renforcent les principaux résultats de l'essai AUGUSTUS en montrant aux médecins que, même dans un groupe à haut risque de patients qui ont un antécédent d’AVC, « moins, c’est plus »”, explique le Dr Bahit. “Autrement dit, un traitement à base d'apixaban et d’un inhibiteur P2Y12, sans aspirine, obtient les résultats les plus favorables. La trithérapie - un antivitamine K + un inhibiteur P2Y12 + de l’aspirine - devrait être évitée”.

Schéma d'une molécule d'apixaban

Schéma d'une molécule d'apixaban © Creative Commons

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Les antivitamines K, longtemps recommandés en 1ère intention

Pendant leurs premières années de mise sur le marché, les anticoagulants oraux directs ont fait l’objet d’un suivi renforcé de leur sécurité d’emploi en France et en Europe, comme le rappelait l’ANSM dans un point d’information, en octobre 2013. L’agence de santé alertait notamment sur le risque de mésusage de ces substances, lié à l’absence de surveillance biologique et à leur facilité de prescription.

En 2015, La Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) a réévalué les trois nouveaux anticoagulants oraux vendus en France. Sur la base des données disponibles, elle a opéré une hiérarchisation entre ces médicaments, et précisé leur place vis-à-bis des antivitamines K (AVK).

“La nécessité ou pas de suivre l’anticoagulation ainsi que l’absence d’antidote sur le marché l’ont poussé à positionner ces médicaments en deuxième intention après les antivitamines K, qui restent le traitement de référence”, précise la HAS dans son communiqué.

Eliquis® et Xarelto®, plus efficaces que Pradaxa®

Lors de leur évaluation initiale, la Commission avait d’abord considéré que tous les NACO rendaient un service médical important. Après 7 ans d’utilisation en France, elle a pu établir une différenciation :

  • “le service médical rendu reste important pour Eliquis® et Xarelto®,
  • il est modéré pour Pradaxa®,
  • l’amélioration du service médical rendu d’Eliquis® est mineure par rapport aux AVK, mais il n’y a pas d’amélioration du service médical rendu par rapport aux AVK pour Pradaxa® et Xarelto®.”

L’essai AUGUSTUS vient donc de jeter un pavé dans la mare, puisque jusqu’à présent, les antivitamines K étaient considérés comme moins dangereux que les nouveaux anticoagulants. Nous ignorons encore si cette étude va conduire à une nouvelle réévaluation des AOD par les autorités sanitaires françaises.

Sources

Secondary analysis reinforces safety of blood thinner, News Medical Life Science, 23 février 2020. 

Les anticoagulants oraux, HAS, 1er juin 2018. 

Les « NACO », anticoagulants d’action directe, n’ont pas tous démontré la même efficacité, HAS, 26 janvier 2015. 

mots-clés : Anticoagulant
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