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Anti-inflammatoires (ibuprofène, diclofénac) : à utiliser ponctuellement

Une étude publiée dans le British Medical Journal en juin 2005 suggère que la prise régulière d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), tels que l'ibuprofène ou le diclofénac, pourrait augmenter le risque d’infarctus de 24 %. Depuis, l’Agence de santé américaine a demandé l’ajout d’une mention des risques cardiovasculaires sur les médicaments de cette classe, à titre préventif.

A la même période, le Groupe européen de pharmacovigilance a engagé une évaluation des AINS. Néanmoins, celle-ci n’a pas pu mettre en évidence un sur-risque de maladies cardiaques dues à ces médicaments. L’Europe n’a donc pas modifié leurs autorisations de mise sur le marché.

Le Dr. Gérald Roul, cardiologue et professeur au CHU Strasbourg, membre de la Société Française de Cardiologie et de l’Alliance du Coeur, rappelle que l’étude de 2005 était d’ordre observationnelle. “Le problème avec ces études d’observation, c’est qu’on ne maîtrise pas tout, et elles ne permettent pas d’établir un lien de cause à effet”. Les auteurs de ces travaux reconnaissent eux-mêmes de possibles “biais méthodologiques”.

“Néanmoins, l’utilisation des anti-inflammatoires doit être encadrée”, souligne le professeur Roul, qui déplore leur accès en vente libre. "Le lien entre ces médicaments et le risque d’infarctus est possible, en particulier chez les patients les plus fragiles. Il faudrait le vérifie r par le biais d’une étude clinique spécifique. Aucun laboratoire ne voudra investir des millions dans des recherches qui pourraient générer un retour sur investissement nul, voire surtout négatif", ajoute-t-il.

Le cardiologue rappelle que “ces médicaments sont déjà interdits à l’emploi chez les insuffisants cardiaques”. Selon lui, “il faudrait supprimer la vente sans ordonnance des anti-inflammatoires, car ils sont dangereux”. Et mieux encadrer leur usage, avec “une utilisation très limitée dans le temps et en termes de dosage - ne serait-ce que pour ne pas abîmer ses reins”.

Une recommandation qui rejoint celle de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), qui souligne que “le traitement doit être administré à la posologie minimale efficace, sur la durée la plus courte possible” et “tenir compte des risques liés à [son] utilisation, notamment digestif”. En 2018, une nouvelle étude britannique, plus spécifiquement axée sur le diclofénac, montre que cette molécule augmente l’incidence des événements cardiaques majeurs de 50 %...

La dronédarone, un antiarythmique non dénué de risques

La dronédarone est un antiarythmique, commercialisé en France sous le nom de Multaq® depuis octobre 2010… Paradoxalement, ce médicament pour le coeur ne serait pas si bon pour cet organe.

“Cette cousine de l’amiodarone (commercialisée sous l’appellation Cordarone® en France) se distingue par le fait qu’elle ne contient pas d’iode - ce qui permet d’éviter certains effets indésirables, notamment des risques thyroïdiens”, explique le Pr. Roul. L'étude ATHENA, réalisée sur un collectif de 4 628 patients, a suggéré que, chez des patients souffrant de fibrillation atriale, l'exposition à la dronédarone était associée à une mortalité moindre et à moins d'hospitalisations pour une cause cardiovasculaire.

Ces données contrastent avec celles de l'étude clinique ANDROMEDA, publiée en 2008 dans le New England Journal of Medicine, qui a été interrompue prématurément pour des raisons de sécurité. Un excès de décès, secondaires à une aggravation de l'insuffisance cardiaque, ont été enregistrés chez les patients. Les effets délétères de la dronédarone ont également été mis en évidence par l'étude PALLAS, en 2011.

“A ses débuts, la dronédarone a été utilisée avec un certain enthousiasme dans l’hexagone, notamment après les résultats de l'étude ATHENA”, souligne le cardiologue. “Mais elle a perdu de son intérêt après la publication des données inquiétantes sur sa sécurité d'emploi".

Fin 2011, l’EMA a établi des restrictions d’usage pour le Multaq®, après évaluation de son rapport bénéfice/risque. Ce dernier “ne doit être prescrit qu’après avoir envisagé les alternatives thérapeutiques” et “ne doit être initié et surveillé que sous le contrôle d’un spécialiste”. Il est formellement contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque, un état hémodynamique instable, une fibrillation auriculaire permanente et/ou une toxicité hépatique ou pulmonaire liée à une utilisation antérieure d'amiodarone.

Le Viagra® et autres médicaments contre l’impuissance

En 2001, l’ANSM rappelait les contre-indications dans l’usage du Viagra®, après avoir constaté “des événements cardiovasculaires parfois graves” (infarctus, mort subite, arythmie, AVC…), suite à l’utilisation de ce médicament par des patients présentant, pour la plupart, des facteurs de risques cardiovasculaires.

“Le risque est possible chez les personnes qui utilisent ce type de produits de manière outrancière”, nuance le Dr. Roul. "Mais dans le cadre d’un usage encadré et respectant les précautions d’emploi, il n’y a pas de problème. Le sildénafil est d'ailleurs utilisé dans le traitement de certaines formes d'hypertension artérielle pulmonaire avec de bons résultats".

“Initialement, le sildénafil - dénomination commune internationale du Viagra® - a été étudié dans le traitement de l'angine de poitrine”, rappelle le cardiologue. “L’érection n’était qu’un effet secondaire inattendu du traitement”. Les laboratoires ont alors réorienté leurs recherches vers l’impuissance masculine et proposé une autre indication de ce produit connu sous le nom de Viagra®.

"L'utilisation de ce médicament n'a pas fait l'objet de signalements fréquents de pharmacovigilance", rappelle le Dr. Roul. "Le prendre conjointement à un alpha-bloquant comme le Xatral®, ou à un dérivé nitré (trinitrine, Risordan®...) sont ses seules contre-indications".

Le tadalafil (Cialis®), autre molécule utilisée contre les troubles érectiles, est en revanche moins recommandé chez les sujets souffrant d'insuffisance cardiaque. Selon la Société Européenne de Cardiologie, il vaudrait mieux privilégier l’utilisation du sildénafil chez l'insuffisant cardiaque pour prendre en charge une dysfonction érectile, du fait de sa durée d’action plus courte. Celle-ci rend moins problématique la gestion d'éventuels effets secondaires.

Le Zyban®, indiqué dans le sevrage tabagique

Le bupropion (ou Zyban®, en France) est indiqué en monothérapie dans le sevrage tabagique et le traitement de la dépression. Tout comme la phentermine (Lomaira®) et la sibutramine (Reductil®, Sibutral®), il possède des effets de stimulation du système sympathique, et on s'est interrogé sur sa sécurité d'emploi.

Dans les trois mois qui ont suivi sa commercialisation, en septembre 2001, plus de 300 notifications d’effets indésirables relatifs au Zyban® ont été transmises à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Entre autres, des effets cardiovasculaires ont été observés, tels que l’hypertension et l’infarctus du myocarde.

“Dans le cadre d’études randomisées, on a pu constater que le Zyban® peut générer des effets secondaires cardiovasculaires graves : décès d'origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal”, affirme le Dr. Roul. “Pour ma part, j’ai déjà eu un cas de patient ayant fait un infarctus après usage de Zyban®”. Le cardiologue invite à la plus grande prudence quant à son utilisation, qui devrait être strictement encadrée par “des experts du sevrage tabagique”.

Il estime cependant que le Zyban® est assez peu prescrit en France. “Les gens vont d’abord utiliser des substituts, comme les patchs ou le vapotage - même si l’efficacité de ce dernier reste à prouver dans l’arrêt du tabagisme”. Selon lui, mieux vaut toujours opter pour les méthodes les moins toxiques possibles. En termes de médicaments, la varénicline (Champix®) est un peu plus utilisée.

Les vasoconstricteurs qui resserrent les artères

Les vasoconstricteurs sont des molécules qui induisent une diminution du calibre des vaisseaux sanguins, par contraction de leurs fibres musculaires. On les utilise notamment pour traiter l'obstruction nasale ou la migraine.

Les triptans sont des vasoconstricteurs puissants, utilisés pour combattre la migraine lorsque les anti-inflammatoires ne sont pas suffisants. Leur dose de sécurité est de six à huit comprimés par mois. En prendre plus peut s’avérer dangereux, et provoquer une céphalée chronique. Le Pr. Roul rappelle aussi le danger de cette molécule pour le coeur. “Si les triptans peuvent resserrer les artères du cerveau pour calmer la migraine, ils peuvent aussi refermer d’autres artères, dont les artères coronaires, et donc favoriser l’infarctus”.

La pseudoéphédrine est aussi un vasoconstricteur, contenue dans de nombreux médicaments pour le rhume. Parmi eux, un grand nombre de traitements par voie orale, disponibles en vente libre (Actifed® Rhume, Nurofen® Rhume, Dolirhume®, Humex® Rhume…), et d’autres par gouttes intranasales. “S’en vaporiser dans les narines peut parfois faire du bien. Mais en cas de passage systémique, c’est-à-dire un passage dans le sang, ces médicaments peuvent avoir un effet vasoconstricteur ailleurs dans le corps”, souligne le cardiologue.

Ces traitements sont contre-indiqués chez les personnes hypertendues ou ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire. En outre, leurs notices indiquent bien les possibles effets indésirables graves, tels que l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral, l’hypertension ou l’angine de poitrine. Pourtant, la plupart des patients ne sont pas au courant des risques…

“Ce ne sont pas ces produits en eux-mêmes qui sont dangereux, mais leur utilisation libérale et outrancière. Il faut à tout prix éviter l’automédication, pour ne pas s’exposer à des catastrophes”, conclut le spécialiste. “Au moindre doute, mieux vaut consulter un médecin”.

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Sources

AINS et risque cardiovasculaire, ANSM, 15 juin 2005.

Protelos® : nouvelles restrictions d’indication et recommandations concernant la surveillance du traitement, ANSM, 24 mars 2014.

Increased Mortality after Dronedarone Therapy for Severe Heart Failure, NEJM, 19 juin 2008.

Viagra® : rappel du respect des contre indications et des précautions d’emploi, ANSM, 14 septembre 2001.

ZYBAN® : sevrage tabagique et sécurité d’emploi, ANSM, 18 janvier 2002. 

Merci au Dr Gérald Roul, cardiologue et professeur au CHU Strasbourg. 

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mots-clés : Ibuprofène
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