Sclérose en plaques (SEP) : symptômes, traitements, diagnostic, causes

Certifié par nos experts médicaux MedisiteEn France, la sclérose en plaques touche près d’une personne sur mille. Cette maladie auto-immune est la première cause de handicap non traumatique chez les trentenaires. Comment expliquer les mécanismes de cette affection ? À quelles complications s’attendre ? Un traitement « à vie » est-il inéluctable ? Explications avec le Docteur Georges Retali, neurologue.

Définition : qu’est-ce que la sclérose en plaques ?

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie dégénérative du système nerveux central (encéphale et moelle épinière). « Elle se caractérise par une dégradation progressive de la gaine de myéline entourant la prolongation des neurones (ou axones) », selon le docteur Retali, neurologue au centre hospitalier de Bastia.

Les mécanismes de la maladie restent mystérieux mais l’hypothèse la plus avancée est celle de la destruction de la gaine de myéline par des cellules du système immunitaire. Ainsi la sclérose en plaque est qualifiée de maladie auto-immune et inflammatoire chronique. Une association de facteurs génétiques et environnementaux seraient à l’origine du déclenchement de la maladie.

« Dans la majorité des cas, la sclérose en plaques évolue par poussées, bien qu’une minorité de patients connaît une permanence des symptômes. Ces signes cliniques varient en fonction de la localisation des parties du système nerveux endommagées », ajoute l’expert. Ces dernières ressemblent à des plaques (d’où le nom de sclérose en plaques) qu’il est possible d’observer au cours d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) indispensable au diagnostic.

Les manifestations sont plus ou moins invalidantes. En dehors des périodes de poussées, la gaine de myéline se reconstitue et les symptômes s’apaisent. Toutefois, après plusieurs années d’évolution, la fréquence et la durée des poussées sont susceptibles d’augmenter laissant des séquelles parfois irréversibles. Les complications sont d’autant plus précoces lorsque la maladie est permanente. Les traitements permettent de retarder l’évolution de la sclérose en plaques. 

Comment évolue cette maladie dégénérative ?

Nous distinguons 3 formes d’évolution. Cette classification reste à relativiser : chaque patient détient en pratique un tableau clinique unique.

La sclérose en plaques bénigne

La sclérose en plaques bénigne évolue par poussées très espacées (10 ans ou plus). « Certains patients ne vivront qu’une seule poussée dans toute leur vie », selon le docteur Retali.  L’invalidité et les séquelles sont faibles voire inexistantes. Cette forme échappe parfois au diagnostic.

La sclérose en plaques récurrente- rémittente

Cette forme représente 85 % des cas de sclérose en plaques (1). La maladie se manifeste par poussées entrecoupées de phases de rémission. Dans la majorité des cas, la SEP évolue vers une forme secondairement progressive.

La sclérose en plaques récurrente-rémittente est plus ou moins invalidante selon son degré d’activité :

  • elle est dite « active » lorsque la fréquence des poussées et des nouveaux symptômes est soutenue (3) ;
  • elle est « très active » lorsqu’elle est résistante à un traitement complet ou lorsque le patient connaît au moins deux poussées invalidantes au cours d’une même année associées à une (ou plusieurs) lésion(s) (ou à une aggravation de la charge lésionnelle) (3).

La sclérose progressive

« Il n’y a pas de poussées, les symptômes sont évolutifs et présents en permanence. Ces formes exposent à des complications plus précocement », selon le spécialiste.  On distingue :

La forme primaire progressive : elle concerne 15 % des cas (1). La maladie est permanente dès son apparition (en général aux alentours de 40 ans) et évolue lentement. 

La forme secondaire progressive : elle apparaît généralement dans les 10 à 20 ans après une forme rémittente. La maladie devient alors permanente. 

À noter que ces formes progressives peuvent s’accompagner de « poussées surajoutées » au cours desquels les symptômes sont de plus forte intensité. 

Qu’est-ce qu’une poussée ?

Une poussée de sclérose en plaques est une période au cours de laquelle le malade va connaître un ou plusieurs signes neurologiques survenant pendant plus de 24 heures en absence de fièvre. La poussée peut durer plusieurs semaines. Les symptômes sont variés : troubles oculaires, sensitifs, moteurs, urinaires, de l’équilibre...  L’écart entre deux poussées peut aller de quelques mois à quelques années. Aucune preuve scientifique n’indique que certaines circonstances favorisent le déclenchement des poussées. 

Quelle est la fréquence de cette pathologie du système nerveux central ?

En France, environ 80 000 personnes sont touchées par la SEP. L’incidence moyenne est d’une personne sur mille. Elle est la première cause de handicap sévère non traumatique chez les trentenaires. La maladie touche davantage les femmes avec un sex ratio de 1 homme pour 3 femmes environ (2).

Quels sont les symptômes de la sclérose en plaques ?

« Les symptômes de la sclérose en plaques n’interviennent pas tous en même temps. Leur nature et leur intensité varient avec le temps. Ils diffèrent en fonction des parties du système nerveux central atteintes », selon le docteur Retali.  

Localisation

Symptômes

Nerfs crâniens

Nerf optique : névrite unilatérale ou bilatérale occasionnant :

une altération ou perte de la vision ;

- un dédoublement des images ;

- une vision floue ;

l’apparition d’une tache sombre (scotomes) ;

- des douleurs oculaires ;

- des anomalies des pupilles.

Nerfs oculomoteurs : vision double.

Nerf facial :

paralysie et/ou spasmes faciaux unilatéraux et intermittents ;

engourdissements ;

- douleurs (au niveau du visage)

Nerf vague : trouble de l’élocution.

Cervelet

perte d’équilibre ;

troubles de l’élocution et difficulté à articuler (dysarthrie), voix scandée (irrégularité du discours) ;

tremblements intentionnels : oscillations irrégulières apparaissant au cours d'un mouvement volontaire et dont l'amplitude augmente à mesure que l'action approche de sa cible ;

nystagmus : mouvement d'oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire.

Cerveau

Troubles diversifiés en fonction de la localisation de la lésion

Moelle épinière

faiblesse motrice des membres inférieurs ;

perte de force musculaire entraînant des troubles moteurs voire une paralysie incomplète (hémiparésie) ;

raideurs musculaires ;

troubles urinaires (mictions impérieuses, retard à la miction, rétention urinaire partielle (difficulté à « vider » sa vessie), incontinence légère) ;

- troubles des selles : constipation, incontinence fécale ;

troubles sexuels (difficulté à maintenir une érection, sècheresse vaginale, insensibilité génitale).

Autres symptômes :

  • Altération de l’état général : fatigue intense, asthénie.
  • Troubles cognitifs légers : trouble de la mémoire (oublis), difficultés de concentration, ralentissement dans le traitement de l’information…
  • Troubles psychologiques : dépression, perte d’intérêt, indifférence affective, manque de jugement…

« À noter que les premiers symptômes de la maladie sont le plus souvent des troubles sensitifs et visuels. Le premier motif de consultation est généralement un problème oculaire », précise le neurologue.

Image : localisation des symptômes de la SEP 

Quels sont les symptômes de la sclérose en plaques ?© Creative Commons

© CC Mikael Häggström derivative work: Voxhominis (talk) — Symptoms_of_multiple_sclerosis.png - Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

 

Comprendre la sclérose en plaque

Une maladie qui touche le système nerveux central

Le système nerveux central (SNC) se compose de l’encéphale et de la moelle épinière. Ces derniers émettent les influx nerveux vers les organes et les muscles. Ils analysent aussi les messages sensitifs. La liaison entre le système nerveux central et les divers organes s’appelle le système nerveux périphérique (composé des nerfs et ganglions extérieurs au SNC).

Les messages émis par le SNC dépendent tantôt de notre volonté, tandis que d’autres sont transmis « automatiquement » de façon permanente : c’est le système nerveux autonome. Ce dernier assure la permanence des fonctions vitales (telles que la digestion par exemple). On comprend dès lors en quoi la sclérose en plaques, qui atteint le système nerveux central compromet aussi bien la motricité volontaire que certaines fonctions inconscientes.  

Une dégradation de la gaine de myéline

Le système nerveux est constitué de cellules dont font partie les neurones. Ces derniers transmettent les messages nerveux et sensitifs. La myéline est une protéine qui nourrit et protège le prolongement des neurones (axones). Elle entoure ces derniers de façon segmentée afin d’augmenter la vitesse de l’influx nerveux. En effet, elle se comporte comme un isolant qui contraint les messages nerveux électriques de « sauter » entre les segments de myéline. La myéline est produite par les cellules gliales et plus précisément par les oligodendrocytes pour ce qui est du système nerveux central. Il existe d’autres types de cellules gliales qui forment le milieu environnant du neurone.

En cas de sclérose en plaques, nous assistons à une démyélinisation c’est-à-dire à une régression voire une disparition de la gaine de myéline. La conséquence est une propagation nerveuse défaillante entraînant des dysfonctionnements graves. Deux hypothèses expliquent cette dégénérescence :

  • Des attaques des cellules immunitaires (lymphocytes B et T) qui identifient une des composantes de la gaine de myéline comme un élément étranger et menaçant. Toutefois, cet antigène n’a pas encore été identifié.
  • Une incapacité des cellules oligodendrocytes à produire la myéline : on parle d’oligodendrogliopathie (4).

La formation de « plaques »

La démyélinisation va conduire à une accumulation des cellules gliales sous forme de plaques fibreuses dans le système nerveux central. Ces plaques se situent dans la matière blanche des régions latérales postérieures (touchant notamment le nerf optique et péri ventriculaire du cerveau, le cervelet et le tronc cérébral).

À noter que la sclérose en plaques est aussi associée à une inflammation des vaisseaux sanguins des tissus adjacents ainsi qu’à des changements dans la composition lipidique et protéique de la myéline.

Image : lésions de SEP au niveau de la moelle épinière (les lésions sont à la fois présentes dans les matières blanches et grises, apparaissant sur l’image comme de petites taches brunes).

La formation de « plaques »© Creative Commons

© CC derivative work: Garrondo (talk) Carswell-Multiple_Sclerosis.jpg: Robert Carswell (1793–1857) — Carswell-Multiple_Sclerosis.jpg - Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

Quels sont les facteurs de risque ?

« La SEP résulte d’une interaction entre gènes et environnement », selon le docteur Rétali. Les facteurs de risques en cause sont :

  • Une susceptibilité génétique 

La sclérose en plaques n’est pas une maladie héréditaire, mais multigénétique car beaucoup de gènes sont impliqués dans son développement. En 1973, il a été démontré que la région chromosomique HLA (codant pour les molécules présentant l’antigène activant les cellules immunitaires) était impliquée dans le développement de la maladie. Puis en 2005, d’autres gènes de faibles implications ont pu être identifiés.

  • Des facteurs environnementaux 

- le mode de vie : des travaux démontrent que la migration d’un pays à faible risque vers un pays à risque élevé n’implique pas les mêmes résultats d’une génération sur l’autre : le risque de développer la maladie serait inchangé pour la première génération de migrants. Il serait en revanche augmenté pour leurs descendants qui auraient adopté le mode de vie du pays d’accueil contrairement à leurs parents (6).

- des infections : des travaux ont démontré que le virus Epstein-Barr (ou Herpès 4) notamment responsable de la mononucléose infectieuse était impliqué dans le développement de la sclérose en plaques. Environ 100 % des cas de SEP sont positifs à ce virus contre 95 % chez les patients non-atteints (6).

- le tabac : des travaux ont démontré une multiplication du risque de SEP de 1,2 à 1.5 chez les fumeurs (7).

- un faible ensoleillement : des études ont montré que les femmes vivant dans des zones à fort ensoleillement pendant l’enfance avaient une diminution du risque de SEP de moitié. Toujours selon ces travaux, un faible temps passé dehors en été entre les âges de 5 et 15 ans dans des zones à faible ensoleillement est associé à une multiplication par 2 du risque de SEP (6). Une carence en vitamine D causée par une faible exposition au soleil serait donc un facteur de risque hypothétique.

- la saisonnalité : en hiver, les journées sont plus courtes et la production de mélatonine plus élevée. Une étude démontre qu’il y a moins de poussées durant l’hiver grâce à l’augmentation de la mélatonine. Ces travaux avancent une corrélation entre risque de développer la SEP et faible taux de mélatonine (7).

- l’obésité : des travaux démontrent qu’un IMC élevé à un âge précoce favoriserait le risque SEP.

Quelles sont les personnes à risques ?

La SEP peut toucher n’importe quel individu quel que soit l’âge, le sexe ou l’ethnie. Toutefois, les femmes sont davantage concernées (2). La maladie débute généralement chez le sujet jeune aux alentours de la trentaine. Les personnes ayant un proche parent atteint sont plus exposées. Des facteurs environnementaux peuvent accentuer ce risque (voir la rubrique sur les facteurs de risques).  

Quelle est la durée de la sclérose en plaques ?

La SEP est une maladie chronique qui évolue toute la vie à partir de son déclenchement. Toutefois, certains patients ne vivent qu’une seule et unique poussée au cours de leur vie. 

Quelles sont les complications de la sclérose en plaques ?

Les complications de la sclérose en plaques sont :

  • une incapacité précoce : le plus souvent, nous estimons que 20 à 30 ans après le diagnostic, les personnes atteintes vivent une incapacité physique majeure ;
  • des infections respiratoires liées à la perte de mobilité ;
  • des ulcères de décubitus(croûte noirâtre qui se forme au niveau des points d'appui du corps chez les sujets alités de façon prolongée. Cette croûte en s'éliminant laisse la place à des ulcérations) ;
  • alitement et dépendance ;
  • démence.

À noter que l’espérance de vie est diminuée en moyenne de 6 à 7 ans chez les patients atteints par rapport au reste de la population.

Qui, quand consulter ?

Le premier spécialiste consulté dépend des premiers symptômes : des troubles visuels vers un ophtalmologue, des douleurs musculaires vers un médecin du sport, etc. S’il soupçonne une sclérose en plaques, ce professionnel orientera le patient vers un neurologue.

Quels sont les examens et analyses en cas de symptômes ? 

Le diagnostic est posé par un neurologue après une série d’examens :

  • un examen clinique ;
  • une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) : Elle est indispensable au diagnostic. Chez 80 % des patients atteints, les lésions sont apparentes à l’IRM ;
  • la ponction lombaire : non indispensable, elle permet de rechercher des signes d’inflammation (présence de lymphocytes et d’immunoglobines G) dans le liquide céphalo-rachidien.

Quels sont les traitements de la sclérose en plaques ?

Les traitements de fonds

  • Les immunomodulateurs 

Les interférons et peginterférons (bêta-1a et bêta-1b) et l’acétate de glatiramère : ils sont les traitements de première intention. Ils diminuent l’inflammation et réduisent de 30 % la fréquence des poussées. Ils sont administrés par voie injectable (sous-cutanée ou intramusculaire). Ces médicaments présentent des effets secondaires parfois invalidants (symptômes rappelant ceux de la grippe) pouvant contraindre à changer de traitements.

Le tériflunomide : ce nouveau traitement administré par voie orale est utilisé dans les SEP évoluant par poussées.

  • Les immunosuppresseurs (mitoxantrone, natalizumab, fingolimod)

Ils sont utilisés en seconde intention si le patient en cas d’échec ou de contre-indication aux immunomodulateurs. Ces médicaments exposent à des effets de secondaires parfois graves. Ils sont administrés sous forme injectable en milieu hospitalier sauf le fingolimod (commercialisé en gélules). 

  • Les anticorps monoclonaux

Ces traitements sont administrés sous forme injectable en milieu hospitalier. Les patients doivent faire l’objet d’une étroite surveillance quant aux effets indésirables.

- L’alemtuzumab : il permet de détruire les lymphocytes B et T. Il est prescrit dans les formes récurrentes de SEP en cas de résistance ou de contre-indication aux autres traitements. Ce médicament présente un risque de graves effets secondaires en (d’ordre infectieux, cardiovaculaire et pulmonaire)

- L'ocrélizumab : il détruit les lymphocytes B. Il peut être prescrit en première ou seconde intention dans la SEP primaire progressive à un stade précoce ou dans les formes actives récurrentes.

  • Le diméthyl fumarate 

Ce traitement administré par voie orale est prescrit en cas de SEP évoluant par poussées. Il fait l’objet d’un suivi médical.

Les traitements des poussées

Il s’agit essentiellement de perfusions de corticoïdes par voie intraveineuse. Elles nécessitent une courte hospitalisation ou sont effectuées à domicile grâce aux réseaux de soins.

Les traitements des symptômes entre les poussées 

Il s’agit de traiter les douleurs, les troubles visuels, anxio-depressifs, sexuels, urinaires ou encore le handicap moteur qui persistent entre deux poussées. Le patient a recours à de nombreux intervenants (kinésithérapeute, ophtalmologue, urologue…). Il est amené à prendre toute sorte de médication dont les antispastiques (myorelaxants) indiqués contre les contractures musculaires.

Comment prévenir la sclérose en plaque ?

La survenue de la SEP est imprévisible, il semble difficile de prévenir la maladie. Toutefois, en cas d’antécédents familiaux, il est recommandé de :

  • s’exposer régulièrement au soleil et de surveiller ses taux de vitamine D dès l’enfance ;
  • ne pas fumer ;
  • surveiller son poids.

Vivre avec la sclérose en plaques

Afin de prévenir les rechutes, une bonne hygiène de vie s’impose aux patients atteints de SEP :

  • éviter le tabac ou effectuer un sevrage tabagique ;
  • maintenir une alimentation équilibrée et un IMC normal ;
  • pratiquer une activité physique régulière.

La prescription des traitements de fond doit être minutieusement respectée. Une rééducation fonctionnelle est souvent indispensable entre les poussées. Certaines poussées peuvent imposer un arrêt de travail.

Sclérose en plaques et grossesse

Une grossesse n’est pas contre-indiquée en cas SEP. Généralement, la fréquence des poussées augmente au premier trimestre puis diminue tout au long de la grossesse. La survenue d'une poussée post-partum est fréquente. Les traitements doivent être adaptés par le neurologue et certains doivent être arrêtés avant la conception.

Je n’ai pas eu de poussée depuis longtemps, puis-je arrêter mes traitements ?

Réponse du Dr.Retali :

« Lorsque les traitements sont efficaces, ils doivent être maintenus. Toutefois, il existe des cas bénins qui ne présentent qu’une seule poussée. Après quelques années, le médecin peut décider d’arrêter le traitement dans ce type de cas. La consultation préalable de son neurologue reste indispensable. »

Sites d'informations et associations

AFSEP

APF France handicap

Arsep

Mieux vivre avec la SEP

Source(s):

Entretien avec le Docteur Georges Retali, neurologue au centre universitaire de Bastia ;

SEP, Michael C. Levin, MDS Manuals 2018;

Balayer les idées reçues sur la SEP, Michael . Levin, MDS Manuals 2017 ;

SEP : Un guide indispensable, cinquième édition Dr. Paul O’Connor (PDF en ligne sur scleroseenplaques.ca

SEP, Guide de la HAS, 2006 ( PDF en ligne sur has-sante.fr)

SEP : physiopathologies actuelles et futures, Thèse de Meriem Azouni, 2015 disponible en ligne ;

 

(1)   Diagnostic et évolution de la sclérose en plaque, Fondation pour l’aide à la recherche contre la SEP (ARSEP Fondation) ;

(2)   Tous les chiffres sur : SEP, une recherche active pour améliorer la prise en charge des patients, Inserm ;

(3)   Les médicaments utilisés dans les formes très active de SEP récurrentes, HAS, 2019 ;

(4)   Concepts actuels de la sclérose en plaques: auto-immunité contre oligodendrogliopathie, Nakahara J and al., 2012, NCBI ;

(5)   Les facteurs de risques de la SEP, E. Leray et D. Brassat, ( copier-coller le lien pour accéder au pdf : https://www.arsep.org/library/media/other/docs_patients/Facteurs-de-risque-de-la-SEP-complet-Leray-Brassat-mai-2018.pdf);

(6)   Hawkes C. Smoking is a risk factor for multiple sclerosis. Neurology 2007;13:610-615 ;

Farez, M.F., et al., Melatonin Contributes to the Seasonality of Multiple Sclerosis Relapses. Cell, 2015. 162(6): p. 1338-52

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