Définition : qu’est-ce que le choléra ?

Le choléra est une infection bactérienne diarrhéique aigüe. Lorsqu’il est ingéré, le bacille Vibrio cholerae se multiplie à la surface des cellules intestinales et produit une toxine. « Elle modifie les échanges normaux ioniques entre les cellules et la lumière intestinale, explique Marie-Laure Quilici. On observe en particulier une fuite des ions chlore et un arrêt de l'absorption des ions sodium. » Après la période d’incubation, la personne est prise de diarrhées majeures, dites « cholériforme », et de vomissements susceptibles de mener à une déshydratation rapide. Le choléra sévit dans le monde avec des vagues de maladie endémique, en Afrique ou en Asie, ou sous forme de vastes épidémies, comme celle qui a atteint Haïti en 2010 ou le Yémen en 2017.

Quelles sont les origines de la maladie ?

« On considère que le choléra est originaire du delta du Gange, dont il est sorti en 1817 pour se répandre dans le monde sous forme de pandémies, explique Marie-Laure Quilici. Il s’est déplacé avec l’homme. » La bactérie Vibrio cholerae a été observée initialement par Filippo Pacini en 1854, puis isolée par Robert Koch en 1883, en Inde. Elle s’est répandue sur toute la planète, qui subit actuellement la septième pandémie de choléra.

Comment le choléra se transmet-il ?

Le choléra se propage d’homme à homme, soit directement, soit par l’environnement. La contamination se fait par l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés.

La transmission du choléra par l’homme

L’homme joue un double rôle de milieu de culture et de vecteur de transmission. Le choléra peut passer d’une personne à l’autre par contamination des mains. On parle de transmission féco-orale. Sa propagation est ainsi grandement favorisée en cas de forte densité de population associée à des conditions d'hygiène défaillantes. De plus, la période d’incubation et le portage asymptomatique favorisent le transport de la maladie parfois sur de longues distances. Près de 80% des sujets contaminés ne présentent pas de symptôme, mais peuvent excréter le vibrion cholérique présent dans leurs selles et  contaminer d’autres personnes.

La transmission du choléra par l’environnement

Les selles diarrhéiques libérées en grande quantité sont responsables de la propagation des bactéries dans l’environnement. Elles contaminent l'eau qui sera ensuite un important vecteur de transmission. Le delta du Gange, en Inde, est l'un des foyers du choléra. La maladie peut se propager extrêmement rapidement dans les endroits où l’eau potable n’est pas protégée contre la contamination fécale.

Cette infection est-elle fréquente ?

Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), chaque année, 3 millions de personnes seraient touchées par le choléra à travers le monde. Parmi elles, on estime qu'il y aurait environ 100 000 morts. La moitié des cas sont signalés en Afrique. L'OMS regrette cependant la sous-notification des cas. Le nombre de cas déclarés annuellement est bien inférieur aux estimations du fait d'une surveillance insuffisante, de l’absence d’uniformité dans la définition des cas et de la non-déclaration volontaire de certains pays qui ne souhaitent pas reconnaître ce problème.

Quels sont les symptômes du choléra ?

La plupart des personnes infectées ne manifestent aucun symptôme ou presque. Moins de 25% présentent des signes de la maladie à la suite de la période d’incubation, qui dure entre 12 heures et 5 jours. Le choléra typique sévère ne concerne finalement que 10% des cas.

Des symptômes digestifs

Ils apparaissent de manière très brutale, sans signe avant-coureur :

  • Une diarrhée très liquide en jets, qui peut atteindre 10 à 15 litres par jour.
  • Des vomissements parfois intenses.

Des signes de déshydratation

Ils peuvent se manifester très rapidement :

  • Une soif importante.
  • Une fatigue intense.
  • Une hypothermie, c’est-à-dire une baisse générale de la température du corps.
  • Des crampes musculaires.

Quelles sont les conséquences du choléra, et comment la maladie évolue-t-elle ?

Le choléra peut emporter un adulte bien portant en quelques heures. La déshydratation peut devenir sévère très rapidement et nécessite une prise en charge urgente. Si la personne est correctement réhydratée, l’amélioration est perceptible au bout de quelques heures, les symptômes disparaissent en 3 à 6 jours et la guérison est sans séquelle. La bactérie peut cependant persister quelques jours dans l’organisme des convalescents et contaminer un environnement favorable.

Quelles sont les causes du choléra ?

L’ingestion directe de la bactérie du choléra par l’alimentation ou l’eau est seule responsable de la maladie. Plus de 200 sérogroupes de bacilles Vibrio cholerae ont été identifiés, mais seulement 2 d’entre eux, O1 et O139, sont associés au choléra épidémique. Ce sont des bactéries mobiles dont les besoins nutritionnels sont moindres. Une fois dans l’intestin, elles produisent la toxine cholérique à l’origine des symptômes. « Il faut ingérer une quantité importante de bactéries pour être malade, mais Vibrio cholerae peut atteindre rapidement la dose infectieuse, car c'est une bactérie qui se reproduit aussi très rapidement », complète Marie-Laure Quilici.

La bactérie Vibrio cholerae observée au microscope électronique à balayage

Quelles sont les causes du choléra ?© Imgur

© CC- https://fr.wikipedia.org/wiki/Chol%C3%A9ra#/media/Fichier:Cholera_bacteria_SEM.jpg

Quels sont les facteurs de risque du choléra ?

La bactérie du choléra se propage particulièrement dans les zones pauvres et densément peuplées de la planète, caractérisées par des problèmes d’assainissement de l’eau, d'accès à l'eau propre, de sécurité alimentaire et d’hygiène des populations. Les contextes de déplacements de population et de catastrophes naturelles sont particulièrement propices au choléra, en favorisant la transmission et en accentuant les difficultés logistiques de prise en charge.

Note : S’ils ont connu autrefois de graves épidémies de choléra, les pays industrialisés sont aujourd’hui peu susceptibles de faire face à une épidémie du fait de l'accès à l'eau potable, du traitement de l’eau et de l'amélioration du niveau d'hygiène.

Quelles sont les personnes à risque de choléra ?

Toute personne est susceptible de développer un choléra, même si les personnes dont le système immunitaire est fragilisé par ailleurs, les enfants ou les personnes âgées ont plus de risques de développer une forme sévère de l’infection.

Combien de temps dure le choléra ?

L’évolution peut être extrêmement rapide et le décès intervenir en quelques heures. Lorsqu’il est bien pris en charge, le choléra dure quelques jours. La plupart des personnes ne sont plus porteuses de la bactérie au bout de 2 semaines.

Le choléra est-il contagieux ?

Le choléra est-une maladie extrêmement contagieuse à transmission féco-orale. Elle se transmet par les mains sales, l’ingestion d’aliments souillés ou d’eau contaminée.

Qui, quand consulter en cas de choléra ?

Toute diarrhée sévère doit conduire à consulter très rapidement le médecin le plus proche. La confirmation bactériologique n’est pas nécessaire pour mettre en place un traitement.

Quelles sont les complications possibles du choléra ?

La personne risque de se déshydrater massivement en l’absence de traitement. Si la déshydratation n’est pas corrigée, la perte intense d’eau et de sels minéraux peut provoquer une insuffisance rénale. La mort survient en 1 à 3 jours, généralement par collapsus cardio-vasculaire, c’est-à-dire un affaiblissement du cœur dû à un effondrement de la pression sanguine par manque de liquide circulant.

Choléra : les examens et les analyses à pratiquer

Le diagnostic du choléra est clinique et bactériologique. La confirmation bactériologique est effectuée en laboratoire. L’examen des selles à l’état frais, c'est-à-dire au microscope, peut permettre de mettre en évidence rapidement la présence des bactéries et orienter vers le choléra. Par la suite, c’est la mise en culture qui confirme le diagnostic.

Quel est le traitement du choléra ?

Le choléra est une infection théoriquement facile à traiter. La prise en charge repose essentiellement sur la réhydratation.

Les solutions de réhydratation orale (SRO)

Elles se présentent sous forme de sachets à diluer dans 1 litre l’eau potable et visent à remplacer les pertes en eau et en sels minéraux de l’organisme.

Lors du premier jour de l’infection, jusqu’à 6 litres d’eau traitée peuvent être nécessaires pour réhydrater une personne atteinte d’une forme modérée de choléra. Lorsque le patient est particulièrement déshydraté, dans les formes sévères de l’infection, l’administration doit être effectuée par voie intraveineuse. Jusqu’à 7 litres peuvent être administrés. Alors que la moitié des patients atteints d’une forme sévère de choléra meurent s’ils ne sont pas traités, ce chiffre tombe à 1% des personnes réhydratées rapidement et correctement, d’après les données de l’OMS.

L’antibiothérapie

Les antibiotiques ne sont utilisés que dans les cas les plus graves. Ils réduisent la sévérité de l’infection et aident à stopper les diarrhées plus rapidement. Ils limitent aussi la propagation de la bactérie dans l'environnement. Mais les problèmes de multirésistance vont à l’encontre d’une utilisation systématique. "On observe des résistances pour tous les antibiotiques connus, confirme Marie-Laure Quilici. Mais pour le moment, malgré une augmentation importante, il n'y a jamais eu de cas de résistances à tous les antibiotiques simultanément chez une même souche." Il est utile de réaliser un antibiogramme avant tout traitement pour déterminer les résistances des souches qui circulent.

Peut-on prévenir le choléra ?

Différentes mesures permettent de limiter la contagion du choléra. Il s’agit en particulier des mesures d’hygiène générale dans les zones à risque :

  • Le traitement des eaux usées.
  • La construction de latrines dans les zones de regroupement humain isolées des points d’eau potable.
  • Le lavage systématique des mains.
  • L’hygiène alimentaire : peler les aliments, les laver à l’eau potable, boire de l’eau bouillie ou en bouteille.

Existe-t-il un vaccin ?

L’OMS considère les vaccins anticholériques oraux comme des outils de santé publique potentiellement utiles en complément des mesures de prévention classiques. À l’heure actuelle, aucun d’entre eux n’est capable d’induire une protection à long terme contre le choléra. Les vaccins mis au point offrent une protection incomplète et limitée dans le temps. Il existe actuellement 3 vaccins anticholériques oraux (VCO) préqualifiés par l’OMS: Dukoral®, Shanchol™, et Euvichol®. Les 3 vaccins sont administrés en 2 doses.

Le vaccin contre la souche O1, Dukoral®

Il est constitué de germes entiers tués et associés à une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique. Il a fait l’objet d’importants essais cliniques et confère une protection de 85% à 90% dans toutes les classes d’âge, et ce, durant 6 mois. Cependant, l’efficacité chez les enfants de moins de 5 ans décline rapidement.

Les vaccins bivalents contre les souches O1 et O139, Shanchol™ et Euvichol®

Ils sont préparés à partir de germes entiers tués, mais ils ne contiennent pas la sous-unité B de la toxine cholérique. Les études ont montré qu’ils induisaient une protection plus longue chez les enfants de moins de 5 ans. Leur efficacité globale est de 67% à 69% sur une durée moyenne de trois ans. Ce sont les vaccins actuellement disponibles pour les campagnes de vaccination de masse.

Explications de Marie-Laure Quilici, chercheuse à l'Institut Pasteur

"La politique vaccinale a changé depuis plusieurs années. Les vaccins ont d’abord été utilisés pour protéger les gens, comme une réponse à une situations identifiée comme à risques (crise humanitaire ou flambée épidémique). De nombreux pays intègrent maintenant l’utilisation des vaccins anticholériques oraux dans leurs programmes de contrôle du choléra, dans une approche préventive à plus long terme, avec une vaccination dans les zones où l’on identifie un risque important de transmission, qu’on appelle les «points chauds»".

Note : Pour les occidentaux, la vaccination anticholérique n’est pas proposée aux voyageurs. Elle est réservée aux personnels de santés amenés à travailler dans des camps de réfugiés en période épidémique.

Sites d’informations et associations

Le site de l’OMS : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/cholera

Le site de l’Institut Pasteur : https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/fiches-maladies/cholera

Sources

Organisation mondiale de la santé, Choléra, Aide-mémoire N°107, juillet 2015

eibovici-Weissman Y, Neuberger A et al. Les antibiotiques dans le traitement du choléra, juin 2014. http://www.cochrane.org/fr/node/33022