Définition : qu’est-ce que le pneumothorax ?

Le pneumothorax est une pathologie dans laquelle la cavité pleurale se remplit d’air ou de gaz. La partie interne de la cage thoracique et la partie externe des poumons sont recouverts d’une fine membrane que l’on appelle les plèvres. Elles coulissent l’une sur l’autre lors des mouvements respiratoires. Lorsque la cavité pleurale se remplit d’air, le poumon se désolidarise de la paroi thoracique et du diaphragme, et diminue de volume. Ce mouvement de décollement peut toucher seulement une partie du poumon ou toute sa surface. On parle alors de pneumothorax complet. Le pneumothorax bilatéral, qui concerne les 2 poumons, est rare.

Le pneumothorax spontané

C’est la forme la plus fréquente. Elle survient lorsqu’une alvéole pulmonaire se rompt. Ces dernières permettent les échanges entre le dioxygène et le dioxyde de carbone. L’air des voies aériennes du poumon passe alors à travers la brèche pour pénétrer dans la cavité pleurale. Le pneumothorax spontané est le plus souvent bénin.

Le pneumothorax traumatique

Il s’agit cette fois d’une pénétration d’air venant de l’extérieur. Elle peut être provoquée par une blessure, ou encore être la conséquence malheureuse d’une procédure médicale invasive, comme une ponction ou un geste chirurgical.

Le pneumothorax cataménial

Il touche certaines femmes lors de leurs cycles menstruels ou, plus rarement, des femmes ménopausées qui prennent des œstrogènes. Dans le premier cas, le pneumothorax cataménial se déclenche généralement 48 heures avant ou après l’apparition des règles. Il serait la conséquence de certaines lésions d’endométriose.

Le pneumothorax compressif

Cette forme grave de pneumothorax survient lorsqu’une accumulation anormale d’air entre les deux feuillets de la plèvre entraine une suffocation par pression sur les poumons et le cœur. "L’air pénètre dans la cavité pleurale à l’inspiration, par phénomène de clapet, mais ne peut plus en sortir à l’expiration", explique le Pr Philippe Camus, pneumologue. La pression peut aller jusqu’à déplacer d’autres organes voisins, causant parfois un arrêt de la circulation veineuse et de la fonction cardiaque.

Chiffres : quelle est la fréquence du pneumothorax ?

L’incidence du pneumothorax est plus élevée chez l’homme, où elle atteint 7,4 à 18 cas pour 100 000 habitants chaque année. Chez la femme, on ne compte que 1,2 à 6 cas pour 100 000 habitants.

Quels sont les symptômes du pneumothorax ?

L’épanchement d’air dans le thorax gêne la mobilisation des poumons lors de la respiration. Les symptômes du pneumothorax sont cependant très variables en fonction de la quantité d’air qui pénètre dans l’espace pleural, du pourcentage de poumon touché, et de l’état de la fonction pulmonaire de la personne concernée.

Les symptômes d’un pneumothorax limité

Il s’agit la plupart du temps du pneumothorax primaire spontané et unilatéral. Les signes surviennent le plus souvent hors de tout contexte d’effort :

  • Une douleur soudaine et plus ou moins forte, localisée au niveau de la cage thoracique. Elle apparaît sur le côté ou bien à l’arrière des côtes. Elle augmente à l’inspiration ou lors d’une toux, puis son intensité se réduit.
  • Une toux sèche d’irritation.
  • Une gêne respiratoire, parfois juste un très léger essoufflement.

Les symptômes du pneumothorax compressif suffocant

  • Une respiration très rapide (au moins 30 respirations par minute), même en position assise.
  • Les doigts et les lèvres présentent une coloration bleutée (cyanose).
  • Les battements de cœur sont très rapides (au moins 120 par minute), ou au contraire faibles et ralentis.
  • La tension artérielle chute (pression systolique égale ou inférieure à 90 mmHg)
  • La personne fait un malaise.

Quelles sont les causes du pneumothorax ?

Le pneumothorax peut avoir plusieurs causes, selon que l’air provient des poumons ou de l’extérieur.

Les causes du pneumothorax primaire spontané

Le pneumothorax primaire se produirait lors de la rupture spontanée d’une alvéole pulmonaire. On n’en connait pas précisément la cause. "Mais on sait qu’il y a une fragilité pré-existante du poumon", souligne le Pr Philippe Camus.  Le pneumothorax spontané se produit par ailleurs majoritairement chez des fumeurs ou des personnes ayant fumé.

Les maladies qui favorisent les pneumothorax secondaires

  • Une maladie des poumons : la bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO), l’asthme, le cancer du poumon, la pneumonie, ou encore la tuberculose peuvent provoquer un pneumothorax. Ces affections pulmonaires favorisent la rupture d’une bulle, une zone de perte de substance pulmonaire, ou les lésions pulmonaires kystiques.
  • Une endométriose : des tissus provenant de la paroi utérine peuvent migrer jusque dans les poumons par une ouverture dans le diaphragme, ou à travers les veines. Il s’agit alors du pneumothorax cataménial.

Les causes traumatiques du pneumothorax secondaire

  • Un accident : une blessure par balle ou à l’arme blanche peut provoquer une entrée massive d’air dans la cavité pleurale. C’est aussi le cas à la suite d’une fracture des côtes ou d’un choc causé par un accident de voiture, ou encore d’une lésion pulmonaire lors d’une explosion. Certaines de ces causes peuvent provoquer un pneumothorax compressif très grave.
  • Un geste médical : certaines procédures, comme la thoracentèse, la bronchoscopie ou la thoracoscopie peuvent entrainer un pneumothorax. "Les respirateurs sont aussi parfois responsables d’une hyperpression intrathoracique causant un pneumothorax, particulièrement chez les personnes atteintes d’insuffisance respiratoire aigüe", complète le pneumologue.
  • Des accidents de pression au niveau du poumon sont aussi parfois responsables d’un pneumothorax, comme cela se peut se produire chez certains plongeurs.

Un effort physique peut-il provoquer un pneumothorax ?

Réponse du Pr Philippe Camus, pneumologue : "lorsque l’on pose des questions aux personnes qui ont fait un pneumothorax, on va toujours retrouver des événements comme le fait d’avoir porté un meuble lourd, mais cela ne signifie pas qu’il y ait un rapport de cause à effet".

Pneumothorax : les facteurs de risques

Tout ce qui fragilise les poumons augmente les risques de pneumothorax. Les facteurs de risques sont ainsi :

  • Le tabagisme : parce qu’il fragilise beaucoup les cellules pulmonaires, il est mis en cause dans près de 80% des cas de pneumothorax spontanés (Source Inserm).
  • Avoir déjà eu un pneumothorax, car le taux de récidive est important.
  • La plongée sous-marine est aussi un facteur de risques, à cause des variations de pression imposées à l’organisme.
  • La profession de pilote de ligne, pour la même raison.

Photo: un pneumothorax spontané droit (sur la gauche de l'image).

Crédit : auteur James Heilman, MD - Licence : https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/

La flèche présente sur l'image indique le bord du poumon affaissé.

Quelles sont les personnes à risque de pneumothorax ?

Le pneumothorax spontané touche fréquemment le même profil de personnes : il s’agit majoritairement d’hommes jeunes et fumeurs, dans la tranche d’âge 15-40 ans, dotés d’une physionomie longiligne, c’est-à-dire grands et avec un thorax étroit.

Quelle est la durée d’un pneumothorax ?

Le pneumothorax guérit lorsque le poumon retrouve sa forme initiale : on parle de ré-expansion. Cela peut prendre de quelques jours jusqu’à 2 ou 3 semaines.

Le pneumothorax est-il contagieux ?

Le pneumothorax est une pathologie qui ne présente aucun risque de contagion.

Qui, quand consulter en cas de pneumothorax ?

Toute douleur au niveau du thorax impose une consultation médicale afin de poser un diagnostic.

Consulter le médecin généraliste

La prise de rendez-vous doit être rapide. Une simple auscultation permet déjà de repérer les éléments qui signalent un pneumothorax, diagnostic qui sera confirmé par la réalisation d’une radiographie des poumons.

Appeler les urgences

Il ne faut pas attendre lorsque la douleur est brutale, qu’elle irradie des deux côtés du thorax ou qu’elle s’accompagne de difficultés à respirer ou d’un malaise. Si l’un de ces cas se présente, il est impératif de contacter immédiatement le 15 ou le 112.

Quelles sont les complications possibles du pneumothorax ?

  • La tachycardie : le pneumothorax peut comprimer le cœur et provoquer une accélération de ses battements.
  • L’emphysème sous-cutané : ce phénomène correspond à une infiltration d’air sous la peau.
  • Le désamorçage de la pompe cardiaque : l’arrêt du cœur peut être provoqué par une compression de la circulation veineuse, qui n’est plus en mesure d’irriguer le cœur, ou par une asphyxie.

À noter : contrairement à une idée reçue, le pneumothorax ne peut pas être la cause d’un cancer du poumon.

Quels sont les examens et les analyses à effectuer en cas de pneumothorax ?

Le pneumothorax est facilement diagnostiqué, il ne nécessite que peu d’examens.

L’auscultation du médecin généraliste

À l’aide d’un stéthoscope, le médecin peut entendre une asymétrie au niveau des poumons : une partie du thorax ne transmet plus le bruit normal associé à l’acte respiratoire, appelé "murmure vésiculaire". À la percussion, c’est-à-dire quand il tapote le thorax avec ses doigts, il perçoit un son creux, qui ressemble au bruit d’un tambour, du côté atteint par le pneumothorax. Lorsqu’il demande au patient de dire "33", le son ne fait plus vibrer la cage thoracique à cet endroit. Parfois, de l’air s’accumule sous la peau du thorax et produit des grésillements qu’il est possible d’entendre et de sentir en touchant la poitrine.

La radiographie pulmonaire

L ’image médicale montre la poche d’air et le ou les poumons rétractés, soulignés par le fin feuillet pleural interne. Une radiographie du thorax peut en outre indiquer si la trachée, c’est-à-dire la voie respiratoire située au niveau de la partie antérieure du cou, est déviée sur le côté.

Quels sont les traitements du pneumothorax ?

Le choix du traitement dépend du type de pneumothorax, de la gravité des symptômes et de la cause responsable. Le pneumothorax ne nécessite pas toujours une intervention médicale. Lorsque c’est le cas, le but est d’évacuer l’air de la cavité pleurale. Une fois le pneumothorax supposé guéri, un contrôle radiologique permet de vérifier que le poumon a repris sa position normale. Un bilan médical peut alors être réalisé pour en rechercher la cause, par exemple un scanner thoracique, une endoscopie bronchique, etc.

Le repos et la surveillance

Le médecin ne prescrit aucun traitement quand le pneumothorax survient de manière spontanée, qu’il est localisé, bien supporté et qu’il n’entraine que peu de symptômes respiratoires. La personne atteinte doit simplement rester au repos à son domicile dans l’attente que l’air se résorbe de la cavité pleurale, avec un traitement antalgique. Il est nécessaire de consulter à nouveau le médecin en cas de réapparition ou d’aggravation des symptômes. Dans tous les cas, une radiographie thoracique de contrôle permet de s’assurer de la disparition du pneumothorax.

L’évacuation de l’air, ou exsufflation

Lorsque le diagnostic de pneumothorax est posé, il est parfois nécessaire d’évacuer l’air présent dans la cavité pleurale. Cette manœuvre s’appelle l’exsufflation et nécessite une hospitalisation de quelques heures.

  • En urgence, si le pneumothorax est responsable de suffocation. Une aiguille creuse est alors introduite à l’avant du thorax, dans la cavité pleurale, pour soulager immédiatement le patient.
  • Hors urgence : un cathéter est posé par voie transcutanée sous anesthésie locale. Ce petit tube, fin et creux, est raccordé à une seringue ou un système de raccord au vide pour permettre l’aspiration de l’air présent dans la cavité pleurale.

Le drainage pleural d’un pneumothorax

Le drainage pleural s’effectue par l’introduction et le maintien d’un drain dans la cavité pleurale, à l’avant du thorax ou sous l’aisselle. L’air peut être évacué :

  • Spontanément, par le drain muni d’une valve anti-retour, ou par un drain relié à un bocal.
  • Par un système d’aspiration. Celle-ci doit être particulièrement douce pour éviter une expansion trop rapide du poumon qui pourrait être responsable d’un œdème pulmonaire et d’une détresse respiratoire.

Quelles sont les recommandations après le traitement d’un pneumothorax ?

Quelques précautions doivent être suivies après le traitement d’un pneumothorax.

  • Pas de plongée sous-marine avec bouteille. C’est la seule exception aux activités physiques qu’il est possible de pratiquer après un pneumothorax.
  • Attendre 2 à 3 semaines avant de prendre l’avion, et uniquement s’il est pressurisé.
  • Consulter un médecin pour les femmes qui souhaitent tomber enceintes. En effet, la grossesse est un facteur de récidive.

Comment prévenir le pneumothorax ?

La prévention repose sur une diminution des facteurs de risques, et en particulier le tabagisme. Il s’agit aussi de limiter la plongée sous-marine et les séjours en altitude lorsque l’on fume ou que l’on souffre d’une maladie pulmonaire par ailleurs.

Comment éviter les récidives après un pneumothorax ?

Après un premier pneumothorax, le taux de récidive est important :

  • 30% lorsqu’il s’agit d’un pneumothorax spontané primaire.
  • 40% à 80% après un pneumothorax secondaire.
  • 62% après un second épisode de pneumothorax.

Pour limiter ces risques, il est d’abord indispensable d’arrêter de fumer. En effet, le tabac démultiplie le risque de refaire un pneumothorax. Il faut ensuite abandonner toutes les activités qui créent des variations de pression dans les poumons, comme la plongée et l’avion. Si l’on est obligé de se trouver régulièrement dans ces conditions, il faut envisager la chirurgie préventive, seule technique capable de limiter les récidives. C’est notamment le cas des pilotes de ligne.

En quoi consiste l’opération du pneumothorax ?

Généralement, l’opération implique la réparation ou l’ablation des zones pulmonaires perforées, et la symphyse des feuillets pleuraux internes et externes. Il s’agit d’accoler les deux membranes pleurales afin qu’elles ne puissent plus s’écarter l’une de l’autre pour laisser passer l’air. "C’est la technique la plus efficace pour empêcher les récidives", affirme notre spécialiste. On appelle cette intervention la pleurodèse.

Les techniques de pleurodèse

  • La pleurectomie : le chirurgien retire la plèvre qui recouvre les côtes.
  • L’abrasion mécanique : il frotte la plèvre à l’aide d’un tampon.
  • Le saupoudrage de talc dans la cavité pleurale : "Cette technique est de moins en moins pratiquée car on ne connait pas bien les effets du talc à long terme", note le Pr Camus.

Les indications de l’opération du pneumothorax

  • L’absence de ré-expansion, c’est-à-dire de retour du poumon à son état normal malgré un drainage bien conduit.
  • Une fuite d’air prolongée, ou un saignement non résolu par le drainage.
  • Un pneumothorax compressif, car toute récidive pourrait mettre la vie de la personne en danger.
  • Un pneumothorax bilatéral. À nouveau, il s’agit d’empêcher une récidive dangereuse pour la personne atteinte.
  • Un pneumothorax persistant ou récidivant du même côté.
  • Un pneumothorax chez un pilote ou un plongeur professionnel.

Sites d’informations et associations

La Fondation du Souffle 

La page pneumothorax de l'Assurance Maladie

Sources

Entretien avec le Pr Philippe Camus

Société de Pneumologie de Langue Française