Qu’est-ce que la fistule ?

La fistule est une communication pathologique qui se crée au cours d’un processus évolutif. Il existe différents types de fistules en fonction de la zone où elles se forment.

La fistule anale

Aussi appelée fistule ano-rectale, la fistule anale est l’apparition d’un conduit anormal entre le canal anal et la peau. "Le point de départ est une infection de petites glandes du canal anal", explique le Pr Laurent Siproudhis. L’atteinte provoque le creusement d’un tunnel qui traverse les tissus adjacents, y compris les muscles de l’anus. Le trajet se poursuit jusqu’à la peau de la marge anale ou de la région péri-anale. Il permet à la glande infectée de déverser son contenu dans un cavité sous-cutanée, sous la forme d’un abcès. Lorsqu’il s’ouvre, il se produit l’écoulement d’un liquide purulent.

La fistule recto-vaginale

La fistule recto-vaginale est une connexion pathologique entre le vagin et le rectum, c’est-à-dire la section du tube digestif en amont de l’anus où les selles séjournent avant d’être évacuées par l’organisme.

La fistule artério-veineuse

Elle peut résulter d’un phénomène involontaire ou d’une manœuvre chirurgicale.

  • La fistule involontaire est un raccourci qui se forme entre une artère et une veine. Normalement, le sang circule des artères aux veines en passant par les capillaires. Cela permet aux nutriments et à l’oxygène d’être distribués dans tous les tissus de l’organisme. Elle se produit le plus souvent dans les jambes.
  • La fistule volontaire est fabriquée par le chirurgien lors d’un traitement par hémodialyse. Ce dernier abouche une veine du bras à une artère pour augmenter le débit sanguin, obtenir une dilatation veineuse et une plus grande résistance de la paroi de la veine. Cela doit permettre la pose ponctuelle de circuits de circulation extra-corporelle.

Chiffres : la fistule est-elle fréquente ?

Il existe peu de chiffres sur l’incidence de la fistule. La fistule anale représente cependant le troisième motif de consultation en proctologie. En Finlande, elle a été évaluée à 12,3 hommes sur 100 000, et 5,6 femmes sur 100 000.

Quels sont les symptômes des fistules ?

Les symptômes sont variables selon la localisation de la fistule. En plus des signes physiques, une fistule provoque souvent un stress émotionnel qui peut affecter l’estime de soi et les relations affectives, en particulier quand elle est localisée au niveau des parties intimes.

Les symptômes de la fistule anale ou ano-rectale

  • Une douleur importante : la fistule se révèle au moment d’une poussée inflammatoire de l’abcès qui se présente sous la forme d’une boule rouge et sensible.
  • Un écoulement de pus est caractéristique de l’ouverture de l’abcès. Les phases de suppuration sont généralement moins douloureuses. Cet écoulement peut survenir brutalement, ou être présent de façon chronique, tachant le linge et entrainant une irritation locale.

Les symptômes de la fistule recto-vaginale

  • Le passage de gaz ou de selles par le vagin.
  • Des infections vaginales ou urinaires à répétition.
  • Des pertes nauséabondes à partir du vagin.
  • Une douleur plus ou moins importante au niveau de la vulve, du vagin et entre le vagin et l’anus.
  • Des douleurs qui posent problème au cours des relations sexuelles.

Les symptômes de la fistule artério-veineuse

  • Un gonflement à la surface de la peau, accompagné de rougeurs.
  • Des veines d’apparence violacées et gonflées.
  • Une chute de la pression sanguine.
  • Une fatigue générale.

Quelles sont les causes de la fistule anale, recto-vaginale ou artério-veineuse ?

Il existe presque autant de causes que de types de fistules.

Les causes de la fistule anale

Elle est provoquée par l’infection de glandes anales. Les mécanismes qui mènent à ce phénomène sont encore mal connus. "La responsabilité de troubles du transit ou de petits traumatismes est évoquée", indique le Pr Siproudhis. Certaines infections sexuellement transmissibles, ainsi que des maladies inflammatoires chroniques, comme la maladie de Crohn, peuvent aussi provoquer une fistule.

Dessin en coupe d'une fistule anale (1910)

Dessin en coupe d'une fistule anale (1910)

L'image est dans le domaine public car les droits d'auteur ont expiré https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Anal_fistula#/media/File:Diseases_of_the_rectum_and_anus-_designed_for_students_and_practitioners_of_medicine_(1910)_(14597987219).jpg

Les causes de la fistule recto-vaginale

Elle peut exister dès la naissance dans des cas rares, ou être provoquée par une cause extérieure :

  • Un accouchement difficile, en particulier lorsque le périnée est longuement déchiré.
  • Une complication chirurgicale, à la suite d’une intervention au niveau du vagin ou du rectum.
  • Une infection, par exemple due à une épisiotomie mal cicatrisée.
  • Une tumeur cancéreuse dans la région du vagin, de l’utérus, du rectum ou du canal anal.
  • Une radiothérapie.

Les causes de la fistule artério-veineuse

La fistule artério-veineuse peut être provoquée par un traumatisme, comme une blessure à l’arme blanche, dans une zone où une artère et une veine sont proches. Elle apparait aussi parfois à la suite de certaines interventions cardiaques.

Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie ?

Aucun comportement particulier n’est susceptible de causer une fistule. Quelle que soit sa localisation, elle n’est notamment jamais due à un manque d’hygiène ou à un type d’alimentation.

Existe-t-il des personnes plus à risque ?

La fistule anale est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les personnes souffrant d’une pathologie digestive seraient également plus susceptibles de développer une fistule anale ou recto-vaginale.

Combien de temps dure la maladie ?

Tout dépend de sa localisation. Les fistules artério-veineuses guérissent très rapidement après l’opération. En revanche, les fistules anales même prises en charge peuvent durer de longs mois.

Est-elle contagieuse ?

La fistule anale, recto-vaginale ou artério-veineuse ne présente aucun risque de contagion.

Qui, quand consulter en cas de fistule ?

Un gonflement ou une rougeur à la jambe ou au bras, une boule rouge au niveau de l’anus, une suppuration suspecte du vagin, des infections à répétitions… Quels qu’ils soient, les premiers symptômes doivent motiver rapidement une consultation chez le médecin généraliste. Si nécessaire, c’est lui qui redirigera son patient vers un proctologue, un gynécologue ou un chirurgien vasculaire.

Quelles sont les complications possibles ?

Une fistule anale ou recto-vaginale non prise en charge risque de s’infecter et de s’étendre. De nouveaux trajets fistuleux peuvent notamment se former dans les fistules anales, rendant le traitement de plus en plus complexe.

La fistule artério-veineuse peut priver certaines parties du corps d'une vascularisation suffisante. Dans des cas rares, elle peut favoriser une insuffisance cardiaque.

Examens et analyses 

L’examen clinique du médecin suffit à repérer une fistule recto-vaginale ou une fistule anale. Seule la fistule artério-veineuse nécessite des examens complémentaires. Le médecin peut entendre le bruit distinctif du flux sanguin traversant une fistule à l’aide d’un stéthoscope, mais une échographie doppler est nécessaire pour poser le diagnostic de la fistule artério-veineuse et évaluer l’ampleur du problème.

Traitements : comment soigner une fistule anale, artério-veineuse ou recto-vaginale ?

Les techniques mises en œuvre pour venir à bout d’une fistule dépendent de sa localisation.

Le traitement de la fistule anale

Une antibiothérapie est prescrite si la zone est infectée, mais elle ne guérit pas la fistule. Seule la chirurgie en vient à bout, généralement en 2 étapes :

  • Le chirurgien draine l’abcès par une incision pratiquée dans la peau, afin d’évacuer le pus. Cette manœuvre peut parfois suffire.
  • Le spécialiste pratique une fistulotomie, notamment en cas de fistules récidivantes. Si la fistule est superficielle, l’intervention peut être réalisée dans la foulée. Si elle est complexe et traverse les muscles servant à la continence anale, le chirurgien préfère opérer en plusieurs étapes.

Quelles sont les techniques chirurgicales possibles en cas de fistule ?

Réponse du Pr Laurent Siproudhis

"Pour venir à bout d’une fistule, il est possible de fermer le trajet par des artifices chirurgicaux ou de pratiquer une " mise à plat" chirurgicale du trajet de la fistule. La première technique permet d’épargner les sphincters, mais les risques de récidive sont de 30% à 50%. La mise à plat présente un risque pour la continence anale, mais avec seulement 5% à 10% de récidives".

Le traitement de la fistule recto-vaginale

Les fistules recto-vaginales peuvent parfois se refermer d’elles-mêmes, mais la plupart nécessitent un traitement chirurgical. Le chirurgien supprime le conduit anormal et referme l’ouverture sous anesthésie générale ou locale.

Le traitement de la fistule artério-veineuse

Le chirurgien vasculaire décide de la nécessité ou non d’une intervention. Différentes techniques sont alors possibles :

  • Une embolisation : il s’agit de refermer la connexion anormale en insérant un cathéter dans une artère proche de la fistule, puis en injectant un matériau synthétique ou un médicament.
  • Une compression de la fistule guidée par ultrasons.

Peut-on prévenir la fistule ?

Il n’est pas possible de prévenir l’apparition de la plupart des fistules.

Sites d’informations et associations

Société Nationale Française de Colo-Proctologie

La page fistule anorectale du manuel MSD

Sources

Fistules recto-vaginales acquises de l'adulte: https://www.em-consulte.com/en/article/99838

Dr. Anne-Laure Tarrerias, Gastroentérologue et Proctologue, Cure de fistule anale par fistulotomie