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Auteur : Dr Cyrille CAZEAU - mai 2005
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Entorse de la cheville

Plainte

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"J’ai souvent la cheville qui lache, je suis fragile des chevilles, on m’a mal soigné mon entorse, on ne m’a pas plâtré, j’ai fait 6 entorses au pied gauche et 3 à droite", sont des plaintes constituant le quotidien du chirurgien orthopédiste.

Les principes de biomécanique


Tenant compte que l’on marche debout, que l’attraction terrestre se fait vers le sol et que les chevilles sont tout en bas du corps, on comprends aisément quelles en supportent tout le poids !

Le système pour autant ne semble pas très solide lorsqu’on observe son architecture osseuse. En effet tout le corps repose sur un assemblage que les menuisiers connaissent bien : tenon et mortaise . La mortaise est formée d’une pince osseuse ; la partie la plus basse du tibia et du péroné. Cette pince est posée en équilibre et s’emboîte sur le tenon, pièce carrée articulaire qui fait partie du pied. Ce système mécanique est tellement peu imbriqué, peu congruent comme disent les chirurgiens qu’il ne pourrait tenir tout seul. Il ne peut tenir, car contrairement à celui du menuisier, il n’est pas imbriqué, de manière à autoriser la mobilité.

Latéralement se trouvent des structures ligamentaires qui unissent la mortaise au tenon, c’est à dire les os du tibia et péroné au pied. Il s’agit en dehors du ligament latéral externe et en dedans du ligament latéral interne. Leur efficacité est liée à leur tension ; s’ils sont détendus, alors la cheville est trop laxe et le patient est victime d’entorses à répétition.


Le système est en fait un peu plus compliqué. En effet les ligaments sont bourrés de récepteurs nerveux qui envoient des messages vers le cerveau lors de la déformation des ligaments. Le cerveau commande alors certains muscles de la jambe qui se terminent par leurs tendons sur la cheville. En se contractant, ils stabilisent l’articulation. C’est un système dynamique instantané : en marchant, lorsque vous mettez le pied dans un trou, la cheville se déforme alors ; si le système de rattrapage est assez rapide et efficace, alors l’information monte au cerveau puis redescend immédiatement, et la tension des tendons empêche que le mouvement aille trop loin et aboutisse à une déchirure des ligaments. Cela explique qu’il faut bien différencier les structures qui fonctionnent de façon passive et qui sont à l’origine de l’information comme les ligaments, des élements actifs qui se rétractent ; les tendons. En termes scientifiques cela s’appelle la sensibilité proprioceptive , que la réeducation peut développer, nous y reviendrons plus tard.

Quelles sont les conséquences au quotidien et comment prévenir les crises ?

Le premier des conseils concerne le chaussage . Il faut éviter toute chaussure qui aggrave l’instabilité. En particulier les talons hauts augmentent la distance entre la cheville et le sol et favorisent les mouvements de torsion. Cela est d’autant plus vrai que l’assise du talon au sol est étroite. Le talon-aiguille en est la caricature. Si vous tenez à vos talons, veillez à ce que l’assise soit la plus large possible, de préférence de la largeur de l’arrière-pied. Le deuxième conseil concerne la régularité du sol sur lequel vous marchez ou vous courez. En effet, si le choix est possible, en particulier pour le jogging, il vaut mieux courir sur un sol régulier meuble, sans trous.

En fait le véritable problème réside dans la perte d’ attention qui sera responsable des récidives. Même si vous courez sur un sol plein d’irrégularités, à partir du moment ou vous êtes concentré sur votre cheville, les chances de récidive sont moindres.

A l’inverse, si vous pensez à autre chose, en parlant avec un ami par exemple, vous pourrez vous tordre la cheville. Cela illustre parfaitement le rôle de maintien de surveillance qu’à le cerveau. C’est cela qui explique probablement l’efficacité de la chevillière si souvent prescrite par les non spécialistes. Celle-ci est tellement déformable, presque autant qu’une chaussette qu’on ne peut l’imaginer s’opposer au mécanisme de l’entorse. En fait il est probable que serrant la cheville en permanence la chevillière rappelle en permanence à son propriétaire qu’il doit maintenir sa vigilance.

Maintenant que faire en cas d’entorse ?

En cas de traumatisme de la cheville, il semble préférable de consulter son médecin et de faire une radiographie. En effet, il ne faut pas confondre une entorse avec d’autres atteintes de la cheville sur lesquelles nous reviendrons. Le diagnostic s’établit en palpant le cheville et mettant en évidence des points douloureux à sa partie externe ou interne ou les deux. Il est confirmé par la radiographie qui est normale éliminant ainsi une fracture.

Avec quoi peut-on confondre cette pathologie ?

La confusion peut se faire avec d’autres atteintes traumatiques de la cheville. Les plus fréquentes sont la fracture de l’os qui est à la base du petit orteil, la luxation des tendons (péroniers) qui sont derrière le péroné, un arrachement cartilagineux , invisible à la radio, une fracture de la cheville plus ou moins aisément décelable sur les clichés, dont fait partie la fracture du surfeur des neiges.

Le danger, autant pour le médecin que pour le patient, réside dans le caractère « banal » d’un traumatisme de la cheville ; on ne peut affirmer une entorse qu’après avoir formellement éliminé les autres atteintes, par un examen médical sérieux et des radiographies.

Quelles sont les complications de cette pathologie ?

La première des complications est de banaliser la chose et de méconnaître une autre lésion susceptible de bénéficier avant son aggravation d’une opération chirurgicale, comme par exemple une fracture.

La deuxième complication, est l’ instabilité de la cheville, plus fréquente lorsque le traitement n’a pas été adéquat. Le patient éprouve un sentiment d’insécurité qui s’aggrave en faisant du sport ou en marchant sur un terrain irrégulier, et peut faire une récidive à n’importe quel moment.

Enfin, on observe souvent des séquelles douloureuses d’autant plus intenses et fréquentes que le traitement initial était insuffisant ou absent.

Comment la traite t-on ?

L’entorse est par définition une déchirure ligamentaire. Lorsqu’il s’agit d’une simple distension, elle est bénigne. En cas de rupture, elle est dite grave.

Le principe général d’une cicatrisation est d’immobiliser la région déchirée. Les ligaments de la cheville ne font pas exception.

Comment immobiliser ?

Le plâtre est le plus souvent inutile :

Aux yeux des patients, les méthodes employées peuvent sembler très différentes selon les médecins. Cela étant, les principes restent les mêmes au delà des habitudes personnelles. Le point fondamental est de ne pas provoquer de tension sur le ligament pendant sa cicatrisation, soit 3 semaines pour une entorse bénigne, et le double pour une entorse grave. Sachant que les mouvements du pied dans l’axe ( flexion/extension) ne tirent pas sur les ligaments, le plâtre est inutile très souvent. Il en est de même pour l’appui complet le pied au sol, qui est donc autorisé. Les indications du plâtre sont donc devenues rares. Celui-ci est souvent responsable d’une fonte musculaire, d’une décalcification osseuse, et augmente le risque de phlébite.

Le strapping et l’attelle :

Le traitement le plus fréquent consiste à placer un bandage élastique (« Strapping »), qui obéit aux critères cités tant qu’il est tendu. Un traitement moderne, permettant également l’appui et un chaussage normal, consiste à placer une attelle pneumatique vendue en pharmacie sur ordonnance.

Des antalgique et des antiinflammatoires participent au confort sans modifier la cicatrisation.

Faut-il faire de la réeducation ?

Celle-ci n’est systématique et n’est généralement pas utile pour retrouver la souplesse de l’articulation, obtenue spontanément. En revanche au stade des douleurs la réeducation antalgique ou physiothérapie (ultrasons, galvanothérapie ...) amène un soulagement. Enfin la réeducation dite proprioceptive permet de réveiller le reflexe de rattrapage dont nous avons parlé dans le chapitre de biomécanique.

Conclusion

L’entorse de la cheville est une pathologie très banale, qu’il ne faut pour autant pas négliger en raison des nombreuses récidive, des séquelles potentiellement douloureuses et des risques d’instabilité.

Dr Cyrille CAZEAU - mai 2005

La fracture de fatigue

Fracture ancienne du col du 2ème Métatarsien avec cal osseux

La fracture représente pour beaucoup l’aboutissement d’un traumatisme véhiculant une énergie relativement importante, transmise au sein du corps humain et se dissipant progressivement dans les tissus, notamment le tissu osseux. Quand cette énergie dépasse le seuil fracturaire, l’os cède comme le ferait n’importe quelle structure rigide.

Cependant, il existe aussi des fractures survenant sur os sain en dehors de tout traumatisme, direct ou indirect. Ces fractures sont communément appelées fractures de fatigues, comme si l’os, qui on le sait, est une structure vivante en perpétuel remaniement, pouvait « se fatiguer », et par-là même céder lors de contraintes faibles, mais répétées.

Nous tenterons ici d’exposer les facteurs qui favorisent l’apparition de ce type de fracture, et les causes du retard diagnostique fréquent pour ce type de pathologies.

Physiopathologie

L’os est un tissu vivant, il ne peut être comparé à aucun matériau inerte. Il possède une élasticité propre, ainsi que la faculté de réparer d’éventuelles dégradations. Cette propriété est à l’origine de la capacité d’adaptation de l’os aux activités quotidiennes et sportives. Sur les zones supportant des efforts de compression, l’os se densifie, tandis que sur les zones supportant des efforts de traction, l’os réagit de manière inverse, ce qui lui permet d’augmenter sa résistance mécanique sans s’alourdir. L’os réagit donc en permanence à son environnement, et toute contrainte mécanique favorise sa formation, alors que la sous-utilisation favorise sa résorption.

Ce système en équilibre est sous la dépendance de 2 types de cellules : les ostéoblastes, qui construisent de l’os ; les ostéoclastes, qui détruisent de l’os. Mais l’intervention de ces cellules n’est pas simultanée. Les ostéoclastes, stimulés par un effort mécanique, commencent par créer des microfissures, qui sont ensuite comblées par les ostéoblastes. Ainsi, les processus de destruction précèdent toujours les processus de construction. Entre ces 2 phases qui se chevauchent est délimitée une période de fragilité osseuse maximale. Ceci nous conduit à introduire le concept de fracture par insuffisance osseuse temporaire.
Par ailleurs, on ne saurait parler de l’os sans son environnement immédiat qu’est le muscle. Les muscles sont de véritables haubans pour le squelette, et en engainant les os longs, ils transforment l’ensemble en un système viscoélastique beaucoup plus résistant, c’est l’effet « poutre composite ». Mais quand le muscle fatigue, l’absorption des chocs par celui-ci diminue, reportant d’autant les contraintes sur le tissu osseux. Pire, les tractions anormalement élevées et mal synchronisées des muscles fatigués sur leurs insertions osseuses seraient pour certains directement en cause dans la survenue de l’accident fracturaire.

On peut donc considérer la fracture de fatigue comme une inadaptation de l’os à l’effort en l’absence de tout traumatisme brutal.

Fréquence des fractures de fatigue

Elle concerne 10% des blessures liées au sport, et touche dans 95% des cas le membre inférieur. On les retrouve aussi au niveau du membre supérieur, des côtes, des vertèbres.

Si la première description d’une fracture de fatigue a été faite au niveau de l’avant-pied chez les militaires, il faut bien admettre que les marches forcées, et de nos jours, la course à pied, détiennent la palme en terme de fréquence de survenue. Cependant, les localisations varient en fonction du sport pratiqué.

Parmi les facteurs favorisants les fractures de fatigue, on notera :
- L’âge croissant.
- L’ethnie (les noirs américains sont moins touchés).
- Le sexe féminin (pour des raisons hormonales et nutritionnelles).
- Le matériel (qualité d’amortissement des chaussures).
- Le poids relatif (la natation sera moins contraignante que les sports avec sauts, bonds, ...).

Cas particulier des femmes : sur le plan hormonal, la perturbation du cycle menstruel est un facteur favorisant, de même que le retard pubertaire (fréquent chez les gymnastes, les danseuses, ...).

Sur le plan alimentaire, l’anorexie mentale, mais aussi tout régime amaigrissant mal conduit, favorise ce type de fracture, notamment par le biais d’un manque de calcium.

Diagnostic

Le plus souvent, la fracture apparaît lors d’une augmentation du rythme de l’entraînement, tant en durée qu’en intensité, pour un sport comportant une répétition importante d’un même mouvement. De plus, la modification du chaussage ou du terrain d’entraînement (par exemple, le coureur qui troque les chemins forestiers pour le macadam) sont souvent incriminés.

Tout commence par des douleurs, souvent mais pas toujours, d’apparition progressive, rythmées par les activités physiques, mal localisées, cédant au repos pendant les premières semaines, pour devenir par la suite permanentes. On peut retrouver, dans le cas d’un os situé juste sous la peau, un oedème discret.

Peu de signes sont présents au départ, si la radiographie est le plus souvent demandée en première intention, sa normalité, surtout lors du premier mois d’évolution, n’élimine pas le diagnostic. La scintigraphie est beaucoups plus performante, particulièrement au début de l’évolution, mais d’ interprétation difficile Quant à l’IRM, elle donne des informations très précises, mais son coût est élevé et les délais d’obtention longs.

Fracture de la corticale du tibia : aspect de fissure
Fracture du calcaneum : aspect d’ostéo-condensation perpendiculaire aux travées osseuses
Image scintigraphique d’hyperfixation des os du pied et du tibia gauche, compatible avec des fractures de fatigue

Images extraites de la Revue du Praticien, médecine générale

Traitement

Le repos est incontournable et sa durée dépend de la localisation de la fracture. La consolidation est acquise en général en trois mois. Si l’arrêt total de l’activité en cause est fortement conseillé, un entretien physique général peut être envisagé sous forme de natation, d’aqua-jogging, de bicyclette dans les fractures du membre inférieur. Dans certains cas (col du fémur, astragale,...), les béquilles avec interdiction d’appui seront imposées. Dans d’autres localisations, c’est la douleur ressentie par le patient qui permettra d’ajuster la thérapeutique. Il faudra d’ailleurs lutter contre les phénomènes douloureux à l’aide d’antalgiques, d’application de glace.

Quoi qu’il en soit, la reprise du sport ne s’effectue qu’après un minimum de 3 mois, après obtention d’une consolidation osseuse radiographiquement satisfaisante, tandis que les douleurs peuvent persister de nombreux mois supplémentaires.

Il faut insister sur le fait que la reprise sportive se fait très progressivement, sur plusieurs semaines, après correction d’éventuels facteurs favorisants les fractures de fatigue.

Dans de rares cas, le traitement de ces fractures est chirurgical, en raison d’un nombre peu élevé de consolidations spontanées (scaphoïde tarsien, certaines localisations sur le col du fémur, ou sur le 5éme métatarsien).

Conclusion

Les fractures de fatigue se présentent donc comme des fractures par insuffisance osseuse temporaire. Elles sont le plus souvent liées à une reprise trop rapide, ou à une modification quantitative ou qualitative de l’entraînement.

Leur diagnostic en fonction de l’histoire du patient sera facilement évoqué, mais plus difficilement confirmé.

Leur évolution est dans la plupart des cas spontanément favorable, pourvu que le sportif accepte de s’arrêter quelques temps, ce qui n’est pas une mince affaire.

Pour en savoir plus

« Microtraumatologie du sport » par Pr. RODINEAU et Pr. SIMON, aux éditions Masson, 1990.

Tendinite d’achille

Le tendon d’achille est le tendon le plus volumineux du corps humain. Il permet le mouvement de flexion plantaire, permettant de marcher sur les pointes des pieds.


Les tendinites et autres pathologies tendineuses du tendon d’achille, sont fréquentes. Il faut rappeler qu’il s’agit du plus gros tendon de l’organisme, et qu’il est soumis à de fortes sollicitations mécaniques.

Définition

La pathologie tendineuse peut siéger sur la zone d’attache du tendon à l’os, c’est alors une enthésopathie. Il peut s’agir d’une atteinte en plein corps : c’est la véritable tendinite. Dans le cas d’une atteinte de la gaine située autour du tendon, cela s’appelle une péritendinite. Dans les cas extrêmes, on assiste à une rupture.

L’examen clinique permet de déterminer le type d’atteinte. Il peut s’agir d’une douleur au niveau du calcanéum, qui est l’os où s’attache le tendon, d’une tendinite en plein corps ; le tendon est douloureux à la palpation lors de sa mise en tension le pied vers le haut, d’une péritendinite ; la région est douloureuse et tuméfiée. En fin la rupture complète se manifeste par la non possibilité de faire le mouvement de flexion plantaire.

Les examens radiologiques les plus utiles sont l’échographie de la cheville et l’IRM. Ils permettent de visualiser les atteintes et les ruptures. L’IRM est très performante mais utile que dans certains cas. L’échographie est suffisante très souvent.

Le traitement médical

Dans la grande majorité des cas celui-ci est suffisant. Il convient de donner des anti-inflammatoires par la bouche ou en application locale. Les infiltrations d’anti-inflammatoires ne sont prescrits qu’en cas d’échec, et ne peuvent être renouvelés souvent.
Le port d’une talonnette située sous le talon permet en modifiant la position de la cheville de détendre le tendon et de soulager les douleurs. Cela met le pied dans la même position qu’une chaussure à talon.

La rééducation

Au stade précoce, elle permet de supprimer la douleur, grâce aux techniques de physiothérapie antalgique ; électrothérapie, ultrasons... La mobilisation manuelle (massage transverse profond) est également bénéfique.

Par la suite les manoeuvres d’étirement, d’assouplissement répétés par le kinésithérapeute permettent de mieux adapter le tendon aux contraintes mécaniques subies lors des efforts sportifs.

Le traitement chirurgical

La rupture complète du tendon d’achille impose la réparation. Celle-ci peut selon les cas se faire en percutanée, sans ouverture grâce à des renforts ligamentaires montés sur aiguille permettant la suture et la cicatrisation. Elle se fait également par l’intermédiaire d’une incision permettant de suturer bout à bout les extrémités du tendon.
En cas de tendinite, l’indication chirurgicale est portée qu’en cas d’échec des techniques simples sus-décrites. Il s’agit le plus souvent de la technique du peignage, qui consiste après ouverture cutanée à dilacérer au bistouri, dans le sens des fibres, le tendon. Cela entraîne une cicatrisation secondaire sans l’anarchie cicatricielle douloureuse préopératoire.

Les résultats sont bons le plus souvent, d’autant plus que la gêne était importante.

La reprise du sport

La reprise d’activités sportives en décharge de type piscine ou vélo est de 1,5 à 2 mois.

Le délai moyen de reprise de la course à pied d’entraînement est de 3 mois.

La reprise du sport de compétition est de l’ordre de 6 mois.

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