Une blessure fréquente : Le tennis-elbow

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Point de vue du médecin du sport

La première description de cette pathologie date de 1873, soit un an avant l’invention du tennis. A cette époque, on rapprochait les symptômes décrits par les patients de la crampe des écrivains.

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Cette affection particulièrement fréquente du coude est retrouvée dans tous les sports de raquette, mais aussi dans tous les sports on l’on saisit un manche, un guidon ou quoi que ce soit d’autres. C’est une pathologie de la préhension.

Le tennis-elbow regroupe en fait plusieurs entités, qui présentent comme caractère commun une douleur de la face externe du coude (on parle d’épicondylalgie).

Le tennis-elbow tendineux

C’est le plus fréquent (90% des cas). Il s’agit en fait d’une tendinite des muscles épicondyliens [78] , sollicités par toute activité nécessitant le maintien du poignet en légère extension (cf photo « tennis elbow 2 », tiré de « technopathies du tennis » de Parier, référence à la fin de l’article)

L’apparition des douleurs est le plus souvent progressive, et coïncide souvent avec un changement de matériel ou de technique. Les douleurs, diurnes, mécaniques [79] , irradiant peu, sont réveillés par la mise en contraction statique [80] des muscles impliqués (essentiellement l’extenseur commun des doigts et le 2éme radial), l’étirement passif et la palpation de leur tendon commun.

Anatomiquement, cette pathologie microtraumatique regroupe diverses lésions distinctes, qui peuvent être associées :

- Des microfractures de l’insertion osseuse du tendon conjoint (on parle d’enthésopathie).

- Des microdéchirures du tendon, pouvant s’étendre à l’ensemble du tendon, qui , lorsqu’elles évoluent depuis un certain temps, conduisent parfois à la formation d’un nodule cicatriciel [81] (on parle de tendinopathie nodulaire).

La radiographie du coude reste le plus souvent muette (tout au plus rencontre t’on quelques minuscules calcifications au sein du tendon, témoin d’un processus ancien).

L’échographie, en revanche, montre nettement l’aspect pathologique du tendon ou de la surface osseuse d’insertion.

Toutefois, le diagnostic de cette affection est avant tout clinique.

Le tennis-elbow articulaire

Dans ce cas, la douleur est liée à une altération de l’articulation elle-même. Il peut s’agir d’une fissuration d’un ménisque inconstant situé dans l’articulation du coude (entre radius et humérus), d’une maladie du cartilage telle que l’on peut en rencontrer chez l’enfant et l’adolescent (ostéochondrite [82], maladie de Panner), d’une inflammation ou d’une maladie de la membrane synoviale [83] (ostéochondromatose, synovite villo-nodulaire,...).

Les douleurs sont plus souvent d’apparition brutale, avec une limitation de la mobilité du coude fluctuante. La mise en tension des muscles épicondyliens est en revanche indolore.

La radiographie met en évidence des signes de souffrance articulaire.

Le tennis-elbow neurologique

Le nerf radial, innervant la main, passe juste en avant de l’épicondyle, et peut être comprimé par des formations anatomiques anormales (cf photo « tennis elbow 3 » tiré de l’ouvrage « DE BISSCHOP G., DE BISSCHOP E., COMMANDRE F. Les syndromes canalaires. Masson Ed., Paris 1997, 126 p.).

La douleur ressemble alors à une brûlure, irradiant vers le haut ou le bas, souvent nocturne. Des fourmillements peuvent être retrouvés sur le dos de la main.

La palpation de la zone comprimée réveille la même douleur, avec ses irradiations caractéristiques.

La radiographie est normale, et c’est l’étude des nerfs par électromyographie qui confirme le diagnostic.

Le tennis-elbow intriqué

Fréquemment, nous retrouvons des formes vieillies comportant plusieurs atteintes parmi les lésions suscitées.

A part : les douleurs projetées

Parfois, les douleurs sont en rapport avec une cause cervicale par dysfonctionnement des vertèbres cervicales. Ceci souligne l’intérêt de l’examen de l’épaule et du rachis cervical devant toute douleur du coude.

Dans de rares cas, la douleur pesante, imprécise, du coude gauche, est en rapport avec une angine de poitrine dont c’est là la seule expression.

Les traitements

Dans le cas de pathologies articulaire ou neurologique, la chirurgie est bien souvent le seul recours.

Dans le cas de douleurs projetées d’origine cervicale, les manipulations vertébrales trouvent là l’une de leurs meilleures indications.

Dans le cas, le plus fréquent, d’une pathologie tendineuse, les traitements sont extrêmement variés, mais peu font l’objet d’une efficacité démontrée. On retiendra cependant les techniques suivantes :

- En cas d’épisode aigu, la base du traitement reste le repos relatif (dans les activités impliquant les muscles épicondyliens, donc responsables de douleurs) et prolongé (au moins 6 semaines). L’application de glace localement, plusieurs fois par jour pendant 20 minutes, est bénéfique par son action anti-inflammatoire et antalgique. L’usage d’une contention du poignet et de l’avant-bras peut s’avérer utile. La prise orale et l’application locale d’anti-inflammatoire permet de passer un cap douloureux. L’utilisation de la ionophorèse [84] d’anti-inflammatoires peut aussi s’avérer utile.

- En cas de récidive ou d’épisodes chroniques, on peut proposer une infiltration [85] de corticoïde associé ou non à un produit anesthésique. Cette technique, renouvelable après quelques semaines en cas d’efficacité incomplète, doit impérativement s’accompagner d’un repos d’au moins 6 semaines, car ce traitement fragilise le tendon. Cependant, après un recul d’un an, les résultats ne sont pas meilleurs qu’avec le repos seul.

Dans le cas particulier de la tendinopathie nodulaire, les massages transverses profonds [86] ont une efficacité redoutable, mais sont à réserver aux patients pusillanimes. Ils sont effectués par un kinésithérapeute formé à cette technique (cf photo « tennis elbow 1 », tiré de l’ouvrage « les tendinopathies » des labo Besins Iscovesco).

- En phase non douloureuse et après la période de repos obligatoire, un renforcement musculaire sur muscles étirés et des étirements des mêmes muscles précèdent et accompagnent avantageusement le retour sur le terrain. Ils sont effectués sous contrôle du kinésithérapeute.

Nombreux sont les moyens thérapeutiques proposés par toute sorte de thérapeutes. Parmi ceux-ci, citons :

- La fasciathérapie, effectuée par les kinésithérapeutes, qui est un adjuvant intéressant.

- L’usage d’ultrasons, qui n’a aucune efficacité démontrée (dans ce contexte).

- L’acupuncture, qui a des effets antalgiques intéressants.

- La mésothérapie semble efficace, bien qu’aucune étude ne confirme cette impression clinique.

- L’usage du laser et des chocs extra-corporels sont réservés aux cas les plus graves, et peuvent représenter une alternative au traitement chirurgical.

- Les bracelets d’avant-bras et attelles de poignet anti-tennis-elbow peuvent être utiles lors de la reprise sportive.

Proposée après échec d’un traitement médical bien conduit, elle permet d’obtenir des résultats remarquables, et reste d’autant plus efficace que l’intervention est effectuée précocement.

Pour en savoir plus

- PARIER J. Technopathies du tennis. Printel Ed., Paris, 1992, 160p.
- COUSTEAU J.-P. Médecine du tennis. Masson ed., Paris, 1999, 288p.

Point de vue du chirurgien

Que cela soit le tennis -elbow du joueur de tennis ou les douleurs engendrées par des micro-traumatismes répétés dans le cadre du travail, cette tendinite du coude est très handicapante.

Il ne s’agit pas seulement d’une gêne lorsque l’on se sert à boire mais également dans beaucoup d’autres gestes de la vie quotidienne !

Qui peut être amené à souffrir ?

En premier lieu il faut distinguer les sportifs. Il s’agite le plus souvent de sports mettant en jeu le membre supérieur, en particulier le tennis ou le golf. Souvent les douleurs sont la conséquence d’un geste ou d’un matériel inadaptés. Par exemple pour un tennisman, il peut s’agir d’une raquette trop lourde ou d’un cordage trop tendu, de gestes brusques après un échauffement insuffisant.

En second lieu cette tendinite peut résulter de petits traumatismes professionnels répétés comme les utilisateurs de marteau-piqueurs.

Souvent on ne met aucune cause en évidence.

Quelle est la structure mise en cause ?

Il s’agit vraisemblablement d’une pathologie d’insertion des tendons s’inserant sur le massif osseux externe du coude appelé épitrochlée ; ces tendons sont la terminaison des muscles servant à tourner la paume de la main vers le ciel ( supination), et à relever le poignet (extension). C’est la zone d’attache des tendons sur l’os (insertion tendineuse) qui est douloureuse. Il est probable que d’autres facteurs interviennent dans la genèse des douleurs, en particulier des anomalies de l’articulation situées juste en dessous (articulation huméro-radiale) ou bien une compression d’une branche du nerf radial au coude.

Peut-on faire des examens ?

Certes oui mais il sont normaux la plupart du temps.

Le traitement :

Il est souvent long et décevant en raison de son efficacité peu spectaculaire.

On arrive cependant par la persévérance à des résultats satisfaisant par les méthodes suivantes : prescription de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, de réeducation anti-douleur, d’immobilisation , d’infiltrations.

Le traitement chirurgical est rarement nécessaire ; il est réservé aux échecs des traitements sus-décrits chez les gens souffrant beaucoup. Il peut s’agir d’un intervention consistant à relacher la tension des muscles incriminés, et/ou consistant à libérer la branche nerveuse comprimée, et/ou corriger l’anomalie de l’articulation sous-jacente.

Le traitement chirurgical du Tennis-Elbow est rare et ne peut s’envisager qu ’après échec formel du traitement conservateur. Le but du traitement est d’obtenir un relâchement des muscles qui s’insèrent sur le massif osseux saillant du coude appelé épicondyle. Le plus souvent le chirurgien désinsère complètement les muscles qui s’attachent sur l’épicondyle. Il existe une technique sous endoscopie permettant un contrôle direct. Cependant, récente son bilan n’est pas encore connu. La rééducation en post-opératoire est en général immédiate afin que les muscles ne cicatrisent pas en place, pour obtenir l’effet escompté d’allongement.

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