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Pourquoi se faire vacciner ?

La rage est une maladie grave, toujours mortelle lorsque les symptômes apparaissent et dont le risque épidémiologique ne doit jamais être sous-estimé.

La rage est une zoonose virale très largement répandue dans le monde et qui peut atteindre tous les mammifères.
La rage des carnivores terrestres est présente sur tous les continents sauf l’Australie. Seuls quelques pays sont préservés (îles japonaises, îles du pacifique, îles Britanniques, Australie ) par leur insularité et des mesures sanitaires draconiennes à leurs frontières. La rage des chauves-souris est elle aussi présente dans la majeure partie du globe, y compris dans les pays indemnes de la rage des carnivores terrestre tels que la Grande-Bretagne et l’Australie.

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Elle est due à un virus de la famille des Rhabdoviridae et du genre Lyssavirus qui présente un tropisme important pour les cellules nerveuses. La rage est une maladie animale qui se transmet accidentellement à l’homme par la salive des animaux enragés, le plus souvent par morsure mais aussi par griffure ou léchage d’une plaie ou d’une muqueuse.

Après une période d’incubation variable suivant la gravité et le siège des morsures, elle se manifeste par une encéphalite qui peut prendre une forme "furieuse" ou paralysante.

La rage "furieuse" se caractérise par une excitation psychomotrice majeure associant contractures, convulsions, agitation, agressivité, hallucinations, paralysies localisées d’apparition brutale. Les périodes de confusion mentale sont entrecoupées de moments de lucidité complète qui deviennent de plus en plus courts au fur et à mesure que la maladie progresse et que le malade sombre dans le coma (1). Une hypersensibilité cutanée et sensorielle (lumière, bruit...) explique l’exacerbation des symptômes à la moindre excitation (2). Une augmentation de la production de salive, associée à des troubles de la déglutition est à l’origine de la classique image du malade "écumant de rage" (1).
L’hydrophobie, spasme intense et douloureux, du pharynx et du larynx survient à la déglutition des liquides. Elle est caractéristique de la rage humaine et se rencontre dans environ 50% des cas (1) : les malades sont fébriles, agités, transpirent abondamment et ont soif, mais à l’occasion de la déglutition d’une gorgée d’eau ils présentent un spasme brutal, horriblement douloureux qui bloque les voies aérodigestives supérieures. Déglutition et respiration bloquées, les malades s’agitent, tremblent, ont un regard fixe, épouvanté, mains à la gorge. La crise cède très vite mais laisse une impression de terreur si intense que malgré leur soif, ils n’oseront plus boire. Par réaction, un réflexe d’hydrophobie s’établit à la simple vue d’un verre d’eau ou au bruit de l’eau qui coule. La durée moyenne de survie après l’apparition des symptômes encéphalitiques est de 4 jours avec un maximum de 20 jours (1). Cette durée peut être artificiellement prolongée par les techniques de réanimation moderne mais l’évolution est constamment fatale.

La rage paralytique, moins fréquente, est plus souvent secondaire à des morsures de chauves-souris hématophages (1). Elle réalise un tableau de paralysie ascendante : paralysie des membres inférieurs, puis troubles sphinctériens et enfin atteinte bulbaire responsable d’un arrêt cardio-respiratoire (2).

Dans les deux cas, l’évolution est toujours fatale dès que les symptômes apparaissent. Les techniques modernes de réanimation permettent simplement de prolonger la survie.

Jusqu’à la fin du XIXème siècle aucun traitement n’existait. En 1885, pour la première fois dans l’histoire, Pasteur sauva un jeune garçon mordu par un chien enragé en le vaccinant. Depuis cette date, les vaccins ont été améliorés mais à l’heure actuelle la vaccination après exposition reste encore le seul moyen de prévenir la maladie chez les sujets qui ont été exposés au risque.

Ce traitement n’est hélas pas toujours réalisable sur place dans les pays où la couverture sanitaire est insuffisante d’où l’intérêt de la vaccination préventive (en pré-exposition) appliquée avant le départ.
Son objectif est d’apporter une "immunité de base" qui assure une protection en cas de contamination passée inaperçue (jeunes enfants, personnels de laboratoire), qui est rapidement mobilisable, et qui permet de simplifier le traitement après exposition.

La vaccination rabique en pré-exposition ne dispense pas de la vaccination antirabique en post-exposition en cas de contamination suspecte ou avérée. La vaccination après exposition reste encore le seul moyen de prévenir la maladie chez les sujets qui ont été exposés au risque. -> voir conduite à tenir en cas de morsure, griffure ou léchage sur une muqueuse ou une peau lésée.

La vaccination préventive peut permettre aussi d’éviter de recevoir sur place des sérums et vaccins curatifs de fabrication locale, préparés sur des cellules primaires d’origine animale, peu fiables et parfois mal tolérés.

Qui doit se faire vacciner ?

Les personnes vivants ou voyageant dans les pays où la rage animale est enzootique (3) et notamment dans les zones où la rage canine est présente. La vaccination en pré-exposition s’adresse particulièrement :

aux jeunes enfants autonomes sur le plan moteur qui sont très vulnérables car ils n’ont pas conscience du danger, et peuvent ne pas rapporter un éventuel contact, (3) (4)

aux touristes aventureux qui s’éloignent des centres de santé, (3) (4)

à toute personne qui va séjourner dans un pays d’enzootie où les vaccins produits sur culture cellulaire ne sont pas disponibles. (3)

Qui ne doit pas se faire vacciner ?(en pré-exposition)

Contre-indications habituelles de toute vaccination :

hypersensibilité à l’un des composants du vaccin

en cas de fièvre, maladie aiguë, maladie chronique évolutive, il est préférable de différer la vaccination

Utiliser avec prudence chez les sujets présentant une allergie connue à la néomycine (présente à l’état de traces dans le vaccin).

Grossesse : en l’absence de données humaines suffisantes, il est conseillé de différer la vaccination en pré-exposition. En cas de vaccination de sujets à haut risque de contamination, le rapport bénéfice / risque doit être évalué avant de faire l’injection.

Comment se faire vacciner ?

- En primo-immunisation préventive (recommandations DGS et OMS) :

  • trois injections de 0,5 ml de vaccin rabique à J0, J7, J28.
  • un rappel à un an
  • Un rappel tous les 3 ans si l’exposition au risque persiste.

A partir de quand suis-je protégé ?

Après la 3ème injection de la primo-vaccination (5).

Conduite à tenir en cas de contact

Devant toute morsure ou griffure par un animal, il faut d’abord désinfecter en urgence car l’élimination du virus rabique au site d’infection par des méthodes chimiques ou physique est le moyen de protection le plus efficace (6).

Il est impératif de laver immédiatement et abondamment à l’eau et au savon, avec un détergent, ou à l’eau seulement. Ce lavage est recommandé pour toutes les morsures ou griffures, y compris quand elles n’ont pas de lien avec une éventuelle exposition à la rage (6).

Puis après rinçage, appliquer de l’éthanol (700ml/l) ou de la teinture d’iode ou une solution aqueuse d’iode (6).
L’OMS recommande que la suture soit différée (6).

Une prophylaxie antitétanique sera appliquée selon le statut vaccinal de la victime

consulter systématiquement un médecin qui parera la plaie et prescrira un antibiotique

un sérum et un traitement vaccinal peuvent être vitaux .

Le traitement spécifique repose sur la vaccination antirabique éventuellement associée à une sérothérapie.
Il a pour objectif de mettre à profit la relativement longue incubation de la maladie pour permettre au vaccin d’assurer une immunité protectrice avant que le virus n’atteigne le système nerveux central. Son indication et ses modalités dépendent de l’épidémiologie locale de la rage, de la possibilité d’établir un diagnostic chez l’animal, soit en le mettant sous surveillance vétérinaire, soit en pratiquant un diagnostic de laboratoire sur le cadavre, de la nature du contact, de l’immunité antérieure du sujet exposé. En France, elles restent à l’initiative des centres antirabiques.

Références

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  1. Corey L. Rabies virus and other Rhabdoviruses. Harrisononline 1998. Ce texte peut être consulté sur la version on-line du Harrison à l’adresse suivante : http://www.harrisonsonline.com
  2. APPIT. 91 Rage : Maladies infectieuses, ed. Pilly E. Montmorency 2M2 1996:417-9.
  3. Centre National de Référence pour la rage. Mise au point. BEH 1996 ;47.
  4. Goudal-Touir M. Vaccination antirabique en pré-exposition chez les voyageurs. Compte-rendu de la deuxième réunion des centres antirabiques, 25 mars 1994 Marnes-la-Coquette. Edition fondation Marcel Mérieux 1995.
  5. OMS. International Travel and Health Vaccination Requirements and Health Advice - sur le site internet de l’OMS.
  6. WHO Recommendations on Rabies Post-Exposure Treatment and the Correct Technique of Intradermal Immunization against Rabies (WHO/EMC/ZOO.96.6). WHO 1996 ;1-26.
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