La prise en charge des frais de santé

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La prise en charge des frais de santé durant la grossesse c’est-à-dire les prestations en nature de l’assurance-maternité concernent :
- les femmes assurées sociales
- les femmes ayant-droit d’un assuré social
- les femmes bénéficiaires de la CMU

a - Les conditions d’ouverture des droits

Pour bénéficier de la prise en charge des soins liés à la maternité, la femme enceinte assurée sociale, ou l’assuré social dont elle est ayant-droit, doit avoir une activité professionnelle minimale ou avoir cotisé sur un salaire minimum avant le début de la grossesse (bien entendu, ces exigences ne s‘appliquent pas aux bénéficiaires de la CMU).

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Les soins seront donc pris en charge si l’assuré(e) social(e) peut justifier :

Droits ouverts pendant 1 an Droits ouverts pendant 2 ans

- avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 60 fois le SMIC horaire
- ou effectué un travail salarié au moins égal à 60 heures

ceci au cours d’un mois civil ou 30 jours consécutifs précédant la date de début de grossesse

ou
- avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 120 fois le SMIC horaire
- ou effectué un travail salarié au moins égal à 120 heures

ceci au cours des 3 mois civils ou de 3 mois de date à date précédant la date de début de grossesse.

- avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC horaire
- ou effectué un travail salarié au moins égal à 1200 heures

ceci au cours de l’année civile précédant la date de début de grossesse.

b - Les frais pris en charge par l’assurance-maternité

Toutes les dépenses de santé ne sont pas prises en charge de la même manière :

- Prise en charge de façon systématique
- les 7 examens médicaux obligatoires (avant la fin du 3ème mois de grossesse et un examen mensuel du 4ème mois de grossesse jusqu’à l’accouchement)
- 2 consultations supplémentaires à condition qu’elles aient lieu au cours des 4ème et 5ème mois de grossesse
- 8 séances de préparation à l’accouchement
- 3 échographies (une par trimestre)
- Prise en charge après accord préalable de la CPAM
- d’autres échographies en cas de grossesse pathologique ou de maladie du fœtus
- une amniocentèse (prélévement de liquide amniotique permettant de détecter une anomalie du foetus) pour certaines femmes présentant un risque particulier : par exemple, femmes de plus de 38 ans avec risque de fœtus trisomique ("mongolisme").

c - Les modalités de versement des prestations en nature

Le principe est la prise en charge à 100% (à l’exception des échographies pratiquées avant le 6ème mois de grossesse qui ne sont prises en charge qu’à 65%). Il y a donc suppression du ticket modérateur (partie normalement laissée à la charge de l’assuré social) et du forfait journalier en cas d’hospitalisation.

Il y a deux modalités de prise en charge des frais de maternité :

- Le remboursement à 100% :

Il concerne les femmes qui consultent dans le secteur privé (médecin de ville ou clinique). Il se fait sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale :

- si vous consultez un médecin conventionné en secteur I, vous serez donc remboursée intégralement.

- si vous consultez un médecin conventionné en secteur II ou exerçant hors convention, vous serez remboursée sur la base du tarif de responsabilité de la sécurité sociale c’est-à-dire sur une base inférieure au prix réel de la consultation. Le dépassement d’honoraires sera à votre charge à moins que votre mutuelle en prenne tout ou partie à sa charge.

- La gratuité des soins

Elle concerne les femmes qui consultent dans le secteur public (hôpital ou consultations dans le cadre de la Protection Maternelle et Infantile). C’est alors le principe du tiers-payant qui s’applique (la CPAM paye directement le praticien et vous êtes dispensée de l’avance des frais).

Ceci s‘applique aussi aux femmes bénéficiaires du RMI et de la protection complémentaire de la CMU.

ATTENTION. Les frais médicaux non liés à la grossesse, ils sont pris en charge par l’assurance-maladie :

- de façon habituelle pour les soins antérieurs au 6ème mois de grossesse (avec ticket modérateur et forfait journalier à la charge de l’assuré ou de sa mutuelle)

- à 100% à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse (sauf les médicaments à vignette bleue remboursés à 35%)

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