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1 - Le choix de l’organisme prestataire

Le bénéficiaire de la protection complémentaire peut choisir l’organisme qui le prendra en charge. Il peut opter :

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- soit pour la caisse d’assurance maladie à laquelle il est affilié

- soit pour un organisme complémentaire (mutuelle, institution de prévoyance ou société d’assurance).

Bien entendu, il ne peut s’agir que d’organismes complémentaires volontaires c’est-à-dire ayant accepté de rentrer dans le dispositif de la CMU. Les organismes qui souhaitent participer à ce dispositif doivent établir une déclaration auprès du préfet.

Les personnes qui étaient titulaires d’une protection complémentaire avant l’entrée en vigueur de la CMU peuvent obtenir s’ils le souhaitent (et s’ils ont droit à la protection complémentaire de la CMU) :

- soit la résiliation de leur adhésion ou de leur contrat (dans ce cas, les cotisations ou les primes sont remboursées par les organismes au prorata de la durée du contrat restant à couvrir)

- soit la transformation en une garantie identique à celle proposée par la protection complémentaire de la CMU (même si l’organisme en question n’a pas adhéré au dispositif de la CMU)

Attention : cette faculté de résiliation ou de transformation de l’adhésion ou du contrat n’est pas ouverte aux personnes relevant d’un accord collectif d’entreprise.

2 - Le dépôt de la demande

La personne qui souhaite bénéficier de la protection complémentaire doit s’adresser :

- soit à sa caisse de Sécurité sociale

- soit au CCAS, au service social départemental, à une association agréée à cet effet par le préfet ou un établissement de santé (ces organismes ayant pour rôle d’aider le demandeur à remplir son dossier et le transmettre à la caisse d’affiliation)

Le demandeur doit remplir un formulaire de demande (servant à déterminer la composition du foyer et le montant des revenus) et un formulaire de choix de l’organisme chargé d’assurer la protection complémentaire.

La liste des organismes complémentaires ayant adhéré au dispositif de la CMU est disponible auprès des caisses de sécurité sociale, des services sociaux, des associations et organismes à but non lucratif agréés par le préfet et des établissements de santé.

Les organismes complémentaire ayant adhéré au dispositif de la CMU ne peuvent refuser l’adhésion d’un bénéficiaire de la CMU ni ajouter des conditions supplémentaires à cette adhésion.

3 - La décision d’attribution

Elle est prise par le préfet du département du lieu de résidence du demandeur (qui peut déléguer ce droit au directeur de la CPAM).

Elle est notifiée par courrier au demandeur dans un délai maximum fixé par décret. En l’absence de réponse passé ce délai, la demande est considérée comme acceptée. Dans le cas où le bénéficiaire a choisi un organisme complémentaire, c’est sa caisse d’affiliation qui informe cet organisme par courrier.

4 - Les voies de recours

Les litiges relatifs à l’attribution du droit à la protection complémentaire peuvent faire l’objet d’un recours contentieux devant la Commission départementale d’aide sociale.

Il y a possibilité d’appel devant la Commission centrale d’aide sociale et de pourvoi en cassation devant le Conseil d’Etat.

5 - Les cas d’affiliation automatique

Les personnes qui relevaient de l’aide médicale avant le 1er janvier 2000 ont automatiquement droit sans formalité et quels que soient leurs revenus à la protection complémentaire :

- jusqu’au 30 juin 2000 si elles ne percevaient pas le RMI à cette date

- jusqu’au 31 décembre 2000 si elles étaient titulaires du RMI à cette date

Les titulaires du RMI qui n’avaient pas fait valoir leurs droit à l’aide médicale auront automatiquement droit à la protection complémentaire sur simple présentation de leur attestation de RMI (elles n’auront qu’à remplir le formulaire de choix de l’organisme prestataire).

A l’avenir, les personnes qui obtiendront le droit au RMI seront automatiquement admises à la protection complémentaire pour un an qu’elles gardent ou non le bénéfice du RMI pendant cette période. L’organisme qui instruit la demande de RMI devra en informer rapidement la caisse qui attribue le droit à la protection complémentaire.

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