SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur

source: ANSM - Mis à jour le : 03/07/2017

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  Retour en haut de la page

SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  Retour en haut de la page

Desflurane .............351,6 g (240 ml)

Pour un flacon.

Excipients à effet notoire :

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  Retour en haut de la page

Liquide pour inhalation par vapeur.

4. DONNEES CLINIQUES  Retour en haut de la page

4.1. Indications thérapeutiques  Retour en haut de la page

Le desflurane est un anesthésique par inhalation pour patients hospitalisés ou ambulatoires indiqué dans :

·l'induction et/ou lentretien de l'anesthésie chez l'adulte,

·ou lentretien de l'anesthésie chez l'enfant.

Le desflurane est donné par inhalation à l'aide d'un évaporateur adapté à l'administration du produit.

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4.2. Posologie et mode d'administration  Retour en haut de la page

Posologie

La posologie doit être adaptée à chaque patient. Elle est déterminée en fonction de l'effet recherché, en tenant compte de l'âge du patient et de son état clinique.

Prémédication

Ladécisiondemettreenplaceuneprémédicationetlechoixdecelle-cidoiventêtreeffectuésaucasparcas.

Effets d'une thérapie concomitante

Les opiacés et les benzodiazépines diminuent la concentration de desflurane nécessaire à l'anesthésie. Le desflurane diminue les doses nécessaires d'agents bloquant la transmission neuromusculaire (voir tableau 2). Si un effet relaxant est également recherché, des doses supplémentaires de myorelaxant pourront être utilisées (voir rubrique 4.5).

La concentration alvéolaire minimale (CAM) du desflurane est âge-dépendante, elle a été déterminée de la manière suivante (tableau 1) :

AGE

100%Oxygène

60%Protoxyded'azote/40

Oxygène

2semaines

9,2± 0,0

10semaines

9,4± 0,4

9mois

10,0± 0,7

7,5±0,8

2ans

9,1±0,6

3ans

6,4±0,4

4ans

8,6 ±0,6

7 ans

8,1 ± 0,6

25 ans

7,3± 0,0

4,0±0,3

45 ans

6,0± 0,3

2,8 ±0,6

70 ans

5,2±0,6

1,7

Induction de l'anesthésie chez l'adulte

Compte-tenu de la mauvaise tolérance respiratoire du desflurane chez le patient éveillé, le rapport bénéfice/risque d'une telle procédure doit être analysé au cas par cas.

Chez les adultes, il est recommandé de commencer avec une concentration de 3 %, puis daugmenter la concentration de 0,5 - 1,0 % toutes les 2-3 respirations.

L'inspiration de concentrations de desflurane de 4 à 11 % provoque généralement une anesthésie chirurgicale dans les 2 à 4 minutes.

Cependant, des concentrations allant jusqu'à 15 % ont déjà été utilisées au cours d'essais cliniques. De telles concentrations de desflurane diluent proportionnellement la concentration en oxygène et l'administration initiale d'oxygène doit être de 30 % ou plus. Pendant l'induction chez l'adulte, l'incidence globale de désaturation en oxyhémoglobine (Sp02 < 90 %) était de 6 %.

Des concentrations élevées de desflurane peuvent induire des effets indésirables au niveau des voies aériennes supérieures (voir rubrique 4.8).

Après induction chez l'adulte avec un médicament intraveineux tel que le thiopental ou le propofol, le desflurane peut être administré approximativement à 0,5-1 de CAM, si le gaz vecteur est de l02 ou du mélange N20/02.

Chez les patients présentant une augmentation de la pression du LCR connue ou suspectée, le desflurane doit être administré à 0,8 CAM ou moins, et en association avec une induction au barbiturique et une hyperventilation (hypocapnie) jusqu'à une décompression cérébrale. Une attention particulière doit être accordée au maintien de la pression de perfusion cérébrale (voir rubrique 4.4).

SUPRANE est contre-indiqué pour l'induction de l'anesthésie en pédiatrie en raison de la fréquence de toux, de pauses respiratoires, d'apnée, de laryngospasme et d'une augmentation des sécrétions salivaires (voir rubrique 4.8).

Entretien de l'anesthésie chez l'adulte

L'anesthésie peut être prolongée en utilisant simultanément du protoxyde d'azote et une concentration en desflurane de 2 à 6 %. En l'absence de protoxyde d'azote, lorsque le mélange gazeux comprend de l'oxygène pur ou un mélange air-oxygène, la concentration administrée du desflurane peut être augmentée jusqu'à 8,5 %.

Entretien de l'anesthésie chez les enfants

Le desflurane est indiqué pour l'entretien de l'anesthésie chez les nourrissons et les enfants. Le niveau d'anesthésie chirurgical peut être maintenu chez les enfants avec des concentrations de desflurane en fin de cycle respiratoire de 5,2 à 10 % avec ou sans utilisation concomitante de protoxyde d'azote. Bien que des concentrations en desflurane allant jusqu'à 18 % aient déjà été administrées pour de brèves anesthésies, l'utilisation de fortes concentrations associées au protoxyde d'azote nécessite que le mélange à inhaler contienne un minimum de 30 % d'oxygène.

Pression artérielle et fréquence cardiaque durant l'entretien

Durant l'entretien, la pression artérielle et la fréquence cardiaque doivent être surveillées avec attention dans le cadre de l'évaluation de la profondeur de l'anesthésie (voir rubrique 4.4).

Posologie chez l'insuffisant rénal ou hépatique

Des concentrations de desflurane de 1 à 4 % associées au mélange protoxyde d'azote/oxygène ont été utilisées sans inconvénient particulier chez l'insuffisant rénal ou hépatique ainsi qu'au cours de transplantations rénales. En raison du faible métabolisme, un ajustement des doses n'est pas nécessaire chez des patients avec une insuffisance rénale ou hépatique.

4.3. Contre-indications  Retour en haut de la page

Hypersensibilité à la substance active ou à lun des excipients mentionnés à la rubrique 6.1.

Le desflurane est contre-indiqué :

·chez les patients dont l'anesthésie générale est contre-indiquée,

·chez les patients présentant une hypersensibilité connue aux agents halogénés,

·chez les patients ayant présenté des antécédents personnels ou familiaux d'hyperthermie maligne,

·pour l'induction de l'anesthésie en pédiatrie en raison de la fréquence de toux, de pauses respiratoires, d'apnée, de laryngospasme et d'une augmentation des sécrétions salivaires,

·chez les patients ayant présenté une atteinte hépatique, un ictère, une fièvre inexpliquée, ou une éosinophilie après administration d'un anesthésique halogéné.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  Retour en haut de la page

Ledesflurane nedevraêtreutiliséquepardespersonnes habilitéesetentraînéesàpratiquerdesanesthésies générales. Ledesfluraneestutiliséexclusivementavecunévaporateurconçuetdestinéàcetusage.Toutle matérielpermettant lalibérationdesvoiesaériennes, uneventilationartificielle,l'administrationd'unmélange gazeuxenrichienoxygène(Fi02<30%)ouuneréanimationcardiaquedoitêtreimmédiatementdisponiblecar plusl'anesthésie estprofonde,plusl'hypotension etladépressionrespiratoire sontimportantes.

Hyperthermiemaligne(HM)

Lespuissants agents anesthésiques parinhalationpeuvent déclencher chez les sujets prédisposés (antécédentsd'hyperthermiemaligned'effort,myopathiestellesquelesdystrophies musculaires,syndromede King,myotonie,myopathiesànoyaucentral)unétatd'hypermétabolismedesmusclessquelettiquesentraînant unimportantbesoinenoxygène etinduisantlessignescliniquesd'unsyndromeconnusouslenom d'hyperthermiemaligne.Ilaétédémontréqueledesflurane estuninducteurpotentield'hyperthermiemaligne. Cesyndromesemanifesteparunehypercapnieetpeutaussiinclureunerigiditémusculaire,unetachycardie, unetachypnée,unecyanose,desarythmies,et/ouunepressionartérielleinstable. Certainssignesnon spécifiquespourraientaussiapparaître aucoursd'uneanesthésielégère :hypoxieaigüe,hypercapnie,et hypovolémie.Letraitementdel'hyperthermiemaligneconsiste enl'arrêtdesagentsinducteurs,l'administration intraveineusededantrolènesodiqueetlamiseenplaced'untraitementsymptomatique.Uneinsuffisance rénalepeutsurvenirsecondairement,etladiurèsedoitêtresurveilléeetfacilitée sipossible.Ilestdéconseillé d'utiliserledesfluranechezlessujetssusceptiblesdeprésenterunehyperthermie maligne.Descas d'hyperthermiemaligneavecuneissuefataleontétérapportésavecledesflurane.

Hvperkaliémiepériopératoire

Deraresaugmentationsdelakaliémieontétéassociéesàl'utilisationd'agentsanesthésiquesinhalés,incluant ledesflurane,provoquantainsidesarythmiescardiaques,certainesfatales,chezlespatientsaucoursdela périodepostopératoire.Lespatientsprésentant desdystrophiesmusculairesaussibienlatentes que symptomatiques,particulièrementladystrophiemusculairedeDuchenne,apparaissentêtreplusvulnérables. L'utilisation concomitantedesuccinylcholineaétéassociéedanslamajoritéde cescas.Cespatientsont égalementprésentéune augmentationsignificativedestauxsériquesdecréatinephosphokinase et,dans certainscas,unemodificationdelacompositiondel'urineavecmyoglobinurie.Malgrélasimilarité avec l'hyperthermiemaligne,aucundecespatientsn'amontrédesigneoudesymptômederigiditémusculaireou d'état hypermétabolique. Un traitement précoceet intensifpourtraiterl'hyperkaliémie et les arythmies résistantesestrecommandé,ainsiquelarecherchepost-opératoired'une maladieneuromusculairelatente.

Utilisationchezlesenfantsprésentantunehvperréactivitébronchique

Ledesfluranedoitêtreutiliséavecprécautionchezlesenfantsasthmatiquesouayanteurécemmentune infectiondesvoiesrespiratoireshautesoutouteautremaladiepouvantêtreassociéeàune hyperréactivitébronchique, enraisondurisquepotentielderétrécissement desvoiesrespiratoiresetdel'augmentationdelarésistancede cesdernières.

Entretiendel'anesthésiechezlesenfants

Ledesfluranen'estpasindiquépourl'entretiendel'anesthésie chezlesenfantsnon-intubés âgésdemoinsde

6ansenraisond'uneaugmentationdel'incidencedesréactionsindésirablesrespiratoires.Desprécautions doiventêtrepriseslorsqueledesflurane estutilisépourl'entretiendel'anesthésieavecunmasquerespiratoire laryngéchezlesenfantsâgésde6ansoumoinsàcausedurisqueaugmentédesurvenued'évènements indésirablesrespiratoires,parexempletouxetlaryngospasme,spécialementlors duretraitdumasque respiratoirelaryngésousanesthésieprofonde.

Allongement du QT

Un allongement du QT a été rapporté, très rarement associé à des torsades de pointes (voir section 4.8), Administrer avec prudence chez des patients sensibles.

Précautions d'emploi

·Lorsdel'utilisationdesanesthésiqueshalogénés,descasd'anomalies delafonctionhépatique,d'ictèreet decytolysehépatiquemassive,parfoismortelsontétésignalés.Cesréactionsoriententversdesréactions d'hypersensibilitécommunesauxanesthésiqueshalogénés.Laprésencedecirrhose,hépatiteviraleou autresmaladies hépatiquespré-existantepeut justifierlechoixd'un anesthésique autre qu'un anesthésiquehalogéné.

·Ledesflurane,commelesautresagentsanesthésiquesinhalés,estsusceptibled'augmenterlapressiondu liquidecéphalo-rachidienetlapressionintracrânienneetdediminuerlapressiondeperfusioncérébrale chezlespatientsprésentantunemasseintracérébrale.Chezcespatients,l'anesthésiepeutêtremaintenue parledesfluraneà uneconcentrationalvéolaireinférieureà0,8CAM,enmaintenantuncertaindegré d'hyperventilationalvéolaire(hypocapniemodéréedel'ordrede35mmHg)durantlapériodeprécédant l'ouverturedelaboîtecrânienne.Lemaintiendelapressiondeperfusioncérébrale(etdonc delapression artériellemoyenne)doitêtre assuréaveclaplusgrandeattention.

·Encasd'hypertensionintracrâniennemenaçante,l'utilisationdudesfluranen'estpasrecommandée.

·L'utilisationdudesfluranechezdespatientsatteintsd'hypovolémie,d'hypotensionouaffaiblisn'apasété suffisammentétudiée.

·Chezlespatientssouffrantd'unemaladiecoronarienne,lemaintiendelapressionartérielleetdela fréquencecardiaqueestimportantpouréviterl'ischémiemyocardiaque.Desaugmentationstransitoires marquées de la fréquence cardiaque, delapressionartériellemoyenneetdesconcentrationsenéphédrineet en noréphédrine sont associées à une augmentation rapide des concentrations en desflurane. Le desfluranenedoitpasêtreutiliséseulcommeagentinducteurd'anesthésiechezdespatientsàrisquede maladiecoronarienneouchezdespatientschezlesquelsuneaugmentationdelafréquence cardiaqueou delapressionartérielleestindésirable.Ildoitêtreutiliséavecd'autresmédicaments,depréférencedes opiacés etdeshypnotiquesparvoieintraveineuse.

·Aucoursdel'entretiendel'anesthésie,uneaugmentationdelafréquencecardiaqueetdelapression artérielle,apparaissantaprèsuneaugmentationrapidedelaconcentrationendesflurane,nesontpasles signesd'uneanesthésieinadaptée.Lechangementdûàl'activation sympathiqueserésout approximativementen4minutes.L'augmentationdelafréquencecardiaqueetdelapressionartérielle apparaissantavantouenl'absenced'uneaugmentationrapidedelaconcentrationendesfluranepeutêtre interprétéecommelesigned'uneanesthésielégère.

·Ledegréd'hypotensionetdedépressionrespiratoireaugmenteaveclaprofondeurdel'anesthésie.

·Enprésencedechauxsodéeoubarytée,descasisolésd'augmentationdelacarboxyhémoglobineontété observésavecdesagentshalogénésayantunradical-CF,H.LaformationdeCOn'estpascliniquement significativequandl'adsorbant estnormalementhydraté.Seconformerstrictementauxinstructions d'utilisationdesadsorbantsduC02donnéesparlefabricant.

·Encasdedouteducliniciensurladessiccationdel'absorbeurdeC02, celui-cidoitêtreremplacéavant l'administrationdudesflurane.

·Commeavecd'autresagentsanesthésiquesàactionrapide,leréveilrapideavecledesfluranedoitêtre prisen comptedanslescasoù unedouleur post-anesthésique estanticipée. Faireattention de bien administrer l'analgésieappropriéeau patientà lafindel'intervention ou précocementdansl'unitédesoinspost-interventionnels.

·Commeavectouslesanesthésiqueshalogénés,uneanesthésie répétéesurunepériodedetempscourte devraitêtreconsidéréeavecprécaution.Desadministrations répétéesaugmententlerisque d'hypersensibilitétellequeréactionshépatiques(ictèreprouvantallerjusqu'àlanécrosehépatique) (voir rubrique4.3).

·Lesexpositionsaccidentellesdeprofessionnelsdesantépeuventconduire àunrisqued'effetsindésirables (voirrubrique4.8).

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  Retour en haut de la page

Le desflurane potentialise l'action des myorelaxants d'utilisation courante_ Des doses plus faibles de desflurane seront utilisées chez des patients sous opiacés, benzodiazépines ou autres sédatifs. Ces interactions sont illustrées ci-dessous. De plus, le protoxyde d'azote utilisé simultanément diminue la CAM du desflurane (voir tableau 1).

Myorelaxants non-dépolarisants et dépolarisants.

Le tableau 2 indique les doses de pancuronium, atracurium, suxaméthonium nécessaires pour obtenir une dépression de 95 % (DE95) de la transmission neuromusculaire selon les différentes concentrations en desflurane (ces doses sont identiques à celles nécessaires pour l'isoflurane), à l'exception du vécuronium. La DE95 du vécuronium est plus faible de 14 %, avec le desflurane qu'avec l'isoflurane. De plus, la récupération après un blocage neuromusculaire est plus longue avec le desflurane qu'avec l'isoflurane.

Tableau 2 - Dosage (mg/kg) de myorelaxant induisant une dépression de 95 % de la transmission neuromusculaire.

Concentration en desflurane

Pancuronium

Atracurium

Suxaméthonium

Vécuronium

0,65. CAM/60 %

N20/02

0,026

0,133

*ND

*ND

1,25.CAM/60 % N20/02

0,018

0,119

*ND

*ND

1,25. CAM/02

0,022

0,120

0,360

0,019

ND- non déterminé

Médicaments pré-anesthésiques

Aucune interaction indésirable cliniquement significative liée à l'utilisation courante de médicaments pré- anesthésiques ou de médicaments utilisés au cours de l'anesthésie (agents anesthésiques intraveineux et agents anesthésiques locaux) n'a été rapportée au cours d'essais cliniques. L'effet de desflurane sur la disponibilité d'autres médicaments n'a pas été déterminé.

Opiacés et benzodiazépines

Les patients anesthésiés par différentes concentrations en desflurane et recevant des doses croissantes de fentanyl montrent une diminution notable des besoins anesthésiques ou de la CAM. L'administration de doses croissantes de midazolam par voie intraveineuse montre une petite diminution de la CAM (voir tableau 3). Ces diminutions de la CAM sont identiques à celles observées avec l'isoflurane, ce qui permet de supposer qu'une action similaire sur la CAM aura lieu avec les opiacés ou les sédatifs.

Tableau 3 - Desflurane 0,6 - 0,8 CAM/0,


*CAM(%)

%RéductiondelaCAM

pasdeFentanyl

6,33-6,35

Fentanyl(3µg/kg)

3,12-3,46

46-51

Fentanyl(6µg/kg)

2,25-2,97

53-64

pasdeMidazolam

5,85-6,86

Midazolam(25µg/kg)

4,93

15,7

Midazolam(50µg/kg)

4,88

16,6

Patients âgés de 18 - 65 ans

Associations déconseillées

+ lsoprénaline

Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

+ Sympathomimétiques alpha et bêta (voie lM et IV)

Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.

Associations faisant l'objet de précautions demploi

+ Adrénaline (voie bucco-dentaire ou sous-cutanée)

Troubles du rythme ventriculaire graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque. Limiter l'apport, par exemple : moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.

+ Bêta-bloquants (sauf esmolol)

Réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêta-bloquants. L'inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l'intervention par des bêta-mimétiques.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.

+ Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque

Réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêta-bloquants. L'inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l'intervention par des bêta-stimulants.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.

+ Isoniazide

Potentialisation de l'effet hépatotoxique de l'isoniazide avec formation accrue de métabolites toxiques de l'isoniazide.

En cas d'intervention programmée, arrêter par prudence le traitement par l'isoniazide une semaine avant l'intervention et ne le reprendre que 15 jours après.

+ Sympathomimétiques indirects

Poussée hypertensive per-opératoire.

En cas d'intervention programmée, ilest préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant l'intervention.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  Retour en haut de la page

Grossesse

En raison dun nombre limité de patients étudiés, la sécurité demploi du desflurane na pas été établie pour son utilisation chez les femmes enceintes. Le desflurane est un relaxant utérin et réduit le flux sanguin utéro-placentaire.

Par conséquent, lutilisation du desflurane nest pas indiquée durant la grossesse.

Allaitement

Lallaitement est possible au décours dune anesthésie par desflurane.

Fertilité

Sans objet.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  Retour en haut de la page

Aucune information concernant les effets du desflurane sur la capacité de conduire des véhicules ou d'utiliser des machines n'est disponible. Cependant les patients devront être avertis d'une diminution de leurs capacités après une anesthésie générale. On déconseillera les activités pendant les 24 heures qui suivent l'anesthésie.

4.8. Effets indésirables  Retour en haut de la page

Des nausées et vomissements ont pu être observés en période postopératoire, séquelles habituelles de toute intervention chirurgicale et anesthésie générale, pouvant être dues à lanesthésie par inhalation ou à dautres produits utilisés pendant ou après lintervention ainsi quà la réaction du patient à lintervention.

Les événements indésirables sont listés selon les fréquences suivantes.

Très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (effets indésirables rapportés après commercialisation).

Classe de systèmes organes

Effets indésirables

Fréquence

Très fréquent

(≥ 1/10)

Fréquent

(≥ 1/100 à < 1/10)

Peu fréquent

(≥ 1/1 000 à

< 1/100)

Inconnu

Troubles du métabolisme et de la nutrition

Hyperkaliémie.

Acidose

métabolique

Affections psychiatriques

Agitation

Affections cardiaques

Bradycardie

Tachycardie

Arythmie

Arrêt cardiaque, Fibrillation auriculaire.

Affections vasculaires

Hypertension

Vasodilatation

Hypotension

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Apnée

Toux

Laryngospasme

Pause respiratoire

Hypoxie

Arrêt respiratoire.

Bronchospasme.

Détresse respiratoire.

Insuffisance respiratoire.

Affections gastro-intestinales

Vomissements

Nausées

Hypersécrétion salivaire

Affection hépato-biliaires

Insuffisance hépatique

Nécrose hépatique

Hépatite

Hépatite cytolytique

Cholestase

Ictère

Affection de la peau et du tissu sous-cutané

Urticaire

Erythème

Affections musculo-squelettiques et systémiques

Myalgie

Rhabdomyolyse

Troubles généraux et anomalies au site dadministration

Hyperthermie maligne

Investigations

Augmentation de la créatinine phosphokinase (CPK).

ECG anormal.

Augmentation de lalanine aminotransférase (ALAT).

Augmentation de laspartate aminotransférase (ALAT)

Augmentationdela bilirubinesérique

Lésions, intoxications et complications liées aux procéduresd

Agitation post-opératoire

Vertiges. d

Migraines. d

Tachyarythmiesd

Palpitationsd

Brûlures de lild

Kératite ulcéreused

Cécité transitoired

Encéphalopathied

Hyperémie oculaired

Acuité visuelle réduited

Irritation oculaired

Douleur oculaired

Fatigued

Sensation de brûlure de la peaud

dToutes les réactions répertoriées dans le Système Classe Organe (SOC) étaient des expositions accidentelles chez des non-patients. (Voir rubrique 4.4).

Les autres effets indésirables rapportés avec des produits similaires sont :

Troubles cardiaques : électrocardiogramme QT prolongé (Voir rubrique 4.4).

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet :www.ansm.sante.fr.

4.9. Surdosage  Retour en haut de la page

Données pré-cliniques

Les données précliniques du desflurane laissent supposer que celui-ci provoque selon la concentration une dépression cardiovasculaire et respiratoire réversible et contrôlable. Labsence de toxicité organique majeure et de pathologie est à démontrer.

Données cliniques

Symptômes et traitement à mettre en place lors d'un surdosage:

Les symptômes de surdosage par le desflurane sont similaires à ceux d'autres anesthésiques par inhalation: dépression cardiaque et/ou respiratoire chez des patients en respiration spontanée, hypotension chez des patients ventilés, chez qui peut survenir une hypercapnie ou une hypoxie à un stade ultérieur.

En cas de surdosage, les mesures suivantes devront être prises:

Arrêter le desflurane, établir une voie respiratoire libre et entreprendre une ventilation assistée ou contrôlée avec de l'oxygène pur. Une hémodynamie adéquate devra être maintenue.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  Retour en haut de la page

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  Retour en haut de la page

Classe pharmacothérapeutique : anesthésiques généraux, code ATC : N01AB07

Le desflurane appartient à la famille des méthyléthyléthers halogénés administrés par inhalation. Ils provoquent selon la dose, perte de conscience et disparition de la sensation de douleur réversible, suppression de l'activité motrice volontaire, diminution des réflexes autonomes, dépression de la respiration et du système cardiovasculaire.

Parmi les autres produits de cette série chimique, l'enflurane, et son isomère l'isoflurane, sont porteurs des deux halogènes chlore et fluor.

Le desflurane est halogéné uniquement par le fluor. Il présente un faible coefficient de partage sang/gaz (0,42) plus bas que celui d'autres agents anesthésiques par inhalation et de formule similaire tel que l'isoflurane (1,4); il est aussi plus faible que celui du protoxyde d'azote (0,46).

Le desflurane répond donc aux critères d'un anesthésique permettant un réveil rapide et convient donc particulièrement aux anesthésies des patients ambulatoires où ce facteur est important.

Les études sur l'animal montrent une induction d'anesthésie et un réveil plus rapide que pour l'isoflurane avec un profil cardiorespiratoire similaire. Il n'y a pas eu d'effets de type épileptogène ou d'autres effets indésirables observables à l'EEG et d'autres produits ajoutés au cours de l'anesthésie n'ont pas provoqué d'effets imprévus ou toxiques décelés à l'EEG.

Des études réalisées sur des élevages de porcs, susceptibles d'être atteints d'hyperthermie maligne (HM), ont montré que le desflurane peut être un déclencheur potentiel de HM.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  Retour en haut de la page

a) Caractéristiques générales

Le desflurane circule dans l'organisme plus rapidement que les autres agents anesthésiques. L'élimination corporelle étant beaucoup plus rapide, le réveil l'est aussi et l'ajustement de la profondeur de l'anesthésie plus facile à obtenir. Le desflurane comme l'isoflurane est éliminé par les poumons ce qui provoque peu de modifications métaboliques et un faible potentiel de toxicité.

b) Caractéristiques chez les patients

L'effet pharmacologique est proportionnel à la concentration en desflurane inhalé. Les principaux effets indésirables sont les prolongements de son action pharmacologique.

La CAM décroît avec l'âge. Une réduction de la dose est recommandée chez les patients atteints d'hypovolémie, d'hypotension ou affaiblis (voir rubrique 4.4, paragraphe « précautions demploi »).

5.3. Données de sécurité préclinique  Retour en haut de la page

Chez le porc, le desflurane ne sensibilise pas le myocarde à une administration exogène d'adrénaline. Le desflurane semble produire, de manière analogue à celle de l'isoflurane, une vasodilatation coronarienne au niveau des artérioles dans les modèles animaux sélectionnés. Sur un modèle animal reproduisant "la maladie des artères coronaires", chien conscient et constamment appareillé, le desflurane ne semble pas dévier le sang des collatérales irriguant le myocarde vers les tissus cardiaques normalement irrigués ("vol coronaire"). A ce jour, les études cliniques du desflurane pour l'entretien de l'anesthésie chez le patient coronarien n'ont pas permis de démontrer que l'effet du desflurane sur les artérioles coronaires soit associé avec un infarctus du myocarde, ou le décès du malade.

Le desflurane peut déclencher une hyperthermie maligne chez le porc génétiquement prédisposé à l'hyperthermie maligne.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

6.1. Liste des excipients  Retour en haut de la page

Sans objet.

6.2. Incompatibilités  Retour en haut de la page

En labsence détudes de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec dautres médicaments.

6.3. Durée de conservation  Retour en haut de la page

3 ans.

6.4. Précautions particulières de conservation  Retour en haut de la page

Ce médicament doit être conservé bien bouché en position verticale.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   Retour en haut de la page

240 ml en flacon (verre brun).

240 ml en flacon (aluminium doté d'une couche protectrice intérieure en résine époxy-phénolique).

Le flacon est fermé grâce à une valve directement compatible avec le port de remplissage du desflurane et de son bouchon.

6.6. Précautions particulières délimination et de manipulation  Retour en haut de la page

Le desflurane doit être administré exclusivement par des personnes habilitées à pratiquer des anesthésies générales. Le desflurane est utilisé exclusivement avec l'évaporateur conçu et destiné à cet usage.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

7. TITULAIRE DE LAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

BAXTER S.A.S

IMMEUBLE BERLIOZ

4 BIS RUE DE LA REDOUTE

78280 GUYANCOURT

FRANCE

8. NUMERO(S) DAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

·CIP 34009 558 245 5 8: boiîte de 6 flacons de 240 ml (verre brun).

·CIP 34009 575 626 3 2: boîte de 6 flacons de 240 ml (aluminium).

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE LAUTORISATION  Retour en haut de la page

24/12/2003

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

<{JJ mois AAAA}>

11. DOSIMETRIE  Retour en haut de la page

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

Sans objet.

Liste I

Médicament réservé à lusage hospitalier.

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source: ANSM - Mis à jour le : 03/07/2017

Dénomination du médicament

SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur

Desflurane

Encadré

Veuillez lire attentivement cette notice avant dutiliser ce médicament car elle contient des informations importantes pour vous.

Vous devez toujours utiliser ce médicament en suivant scrupuleusement les informations fournies dans cette notice ou par votre médecin, ou votre pharmacien ou votre infirmier/ère.

·Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.

·Adressez-vous à votre pharmacien pour tout conseil ou information.

·Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, ou votre pharmacien ou votre infirmier/ère. Ceci sapplique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voir rubrique 4.

·Vous devez vous adresser à votre médecin si vous ne ressentez aucune amélioration ou si vous vous sentez moins bien.

Que contient cette notice ?

1. Qu'est-ce que SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur et dans quels cas est-il utilisé ?

2. Quelles sont les informations à connaître avant d'utiliser SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur ?

3. Comment utiliser SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur ?

4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?

5. Comment conserver SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur ?

6. Contenu de lemballage et autres informations.

1. QUEST-CE QUE SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ?  Retour en haut de la page

Classe pharmacothérapeutique Anesthésiques généraux - code ATC : N01AB07

Vous devez vous adresser à votre médecin si vous ne ressentez aucune amélioration ou si vous vous sentez moins bien.

Ce médicament est utilisé en inhalation au cours d'anesthésie générale :

·au début et/ou pour lentretien de l'anesthésie chez l'adulte,

·ou pour lentretien de l'anesthésie chez l'enfant.

2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT DUTILISER SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur?  Retour en haut de la page

Nutilisez jamais SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur :

·si vous êtes allergique (hypersensible) à la substance active ou à lun des autres composants contenus dans ce médicament, mentionnés dans la rubrique 6.

·chez les patients dont l'anesthésie générale est contre-indiquée,

·chez les patients présentant une allergie connue aux produits anesthésiques de ce type (halogénés),

·chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de fièvre élevée survenant exceptionnellement au cours d'une anesthésie (hyperthermie maligne),

·pour le début de l'anesthésie chez l'enfant en raison du risque important d'étouffement (laryngospasme),

·chez les patients ayant présenté une atteinte du foie, un épisode de jaunisse, une fièvre inexpliquée, ou une augmentation du nombre de certaines cellules sanguines après administration d'un anesthésique halogéné.

Avertissements et précautions

Adressez-vous à votre médecin ou, pharmacien ou votre infirmier/ère avant dutiliser SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur.

Misesengardespéciales

SUPRANE,liquidepour inhalationpar vapeurpeutprovoquerunehyperthermiemaligne(haussesoudaineet dangereusede latempératureducorps,aucoursoujusteaprèsl'anesthésie). Ilest déconseilléd'utiliser SUPRANE,liquidepourinhalationparvapeurchezlespersonnes susceptiblesdeprésenterunehyperthermie maligne(parexempleencasdemaladiemusculaire).

Une augmentationdu potassium dans le sang,responsable detroubles du rythme cardiaque peut être associéeàl'utilisationdeSUPRANE,liquidepourinhalationparvapeurseulouen associationavecd'autres anesthésiques. Dans ces casuntraitement précoce est nécessaireainsique larecherche post-opératoire d'unecausesous-jacente.

Précautionsd'emploi

Votre médecin prendrades précautionsparticulières lorsdel'administration deSUPRANE, liquidepour inhalationparvapeur :

·sivousavezunemaladiedesartèrescoronaires(anginedepoitrine),

·sivousavezunelésiontumoraleintracrânienne,

·sivousavezunrisqued'augmentationdepressionauniveauducerveau,

·si vous avez un allongement du QT,

·sivousavezouavezeudanslepassédesproblèmes defoieinexpliquésdanslessuitesd'uneanesthésie parSUPRANE,liquidepourinhalationparvapeurtelsque :

ounictère (jaunissementdelapeauetdublancdel'il),

odelafièvre,

ounenécrosehépatique.Celapeutêtrefataldanscertainscas.

Votremédecindoitporteruneattentionparticulière si vousavezdéjàreçudesanesthésiquesparinhalation, en particulierdefaçonrépétée(plusd'unefois)surunecourtepériode.

VotremédecinpeutdéciderdenepasutiliserSUPRANE,liquidepourinhalationparvapeursivousavez :

·unecirrhose(maladiechroniquedufoie) ;

·une hépatite virale (une maladie du foie causée par un virus) ;

·d'autres types de maladies du foie ;

Dans ce cas, votre médecin pourra utiliser un autre anesthésique.

Douleur post-opératoire

Le réveil après anesthésie par SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur est rapide. Si vous risquez de présenter une douleur post-opératoire, le médecin vous prescrira des antalgiques avant la fin de l'opération et pendant votre convalescence.

Enfants et adolescents

SUPRANE,liquidepourinhalationparvapeurpeutprovoquertrès rarementdestroublesdurythme cardiaque chez l'enfant. Cequipeut conduire au décèsdans lapériodeimmédiate après l'opération.Cetype de problèmesaétéobservé chezlesenfantssouffrantdemaladiedesnerfsetdesmuscles(maladies neuromusculaires)enparticulierlamaladieappelée«dystrophiemusculairedeDuchenne».Danslaplupart descas,unrelaxantmusculaireappelésuxamethoniumétaitadministréenmêmetempsqueSUPRANE, liquidepourinhalationparvapeur.

LesenfantsnedoiventpasrecevoirSUPRANE,liquidepourinhalationparvapeurpourinduirel'anesthésieen raisondelafréquencedetoux,depausesrespiratoires,d'apnée,delaryngospasmeetd'uneaugmentationdes sécrétionssalivaires.

Lesenfantsâgésdemoinsde6ansnedoiventpasrecevoirSUPRANE,liquidepourinhalationparvapeur pourmaintenir l'anesthésies'ilsnesontpasintubés(tubedanslagorgepourlesaideràrespirer).

Encas d'utilisationd'unmasquerespiratoirechezl'enfantâgéde6 ans oumoins,desprécautionssont nécessairespouréviter l'apparitiond'effetsindésirablesrespiratoires,telsque:

·toux ;

·pauserespiratoire ;

·arrêtdelarespiration(apnée);

·spasmemusculairedescordesvocalesappelélaryngospasme;

·augmentationdessécrétionsbronchiques;

Ledesfluranedoitêtreutiliséavecprécautionchezlesenfantsasthmatiquesou ayanteurécemmentune infectiondesvoiesrespiratoireshautesoutouteautremaladiepulmonairepouvant êtreassociéeàune hyperréactivitébronchique,enraisondurisquepotentielderétrécissementdesvoiesrespiratoires etde l'augmentationdelarésistancedecesdernières.

Si l'unedessituationsdécritesci-dessusvousconcerneouconcernevotreenfant,informez-envotremédecin, infirmièreoupharmacien.

Vousouvotreenfantdevrezfairel'objetd'unesurveillanceattentiveetletraitementdevrapeut-êtreêtre adapté.

Autres médicaments et SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur

Informez votre médecin ou pharmacien si vous utilisez, avez récemment utilisé ou pourriez utiliser tout autre médicament.

Si vous prenez ou avez pris récemment un autre médicament, y compris un médicament obtenu sans ordonnance ou à base de plante, parlez-en à votre médecin.

Vous devez prendre des précautions spéciales si vous prenez notamment lun des médicaments suivants :

·Béta-bloquants (médicaments utilisés pour traiter une tension artérielle élevée ou une insuffisance cardiaque)

·Isoniazide : médicament utilisé pour traiter la tuberculose

·Sympathomimétiques indirects par exemple : amphétamines (utilisées pour traiter le trouble déficitaire de lattention avec hyperactivité (TDAH ou narcolepsie)) ou éphédrine (utilisée comme décongestionnant et fréquemment présent dans les médicaments contre la toux et le rhume)

·Opiacés (exemple : fentanyl, morphine, remifentanil) : ces médicaments sont de puissants antidouleurs utilisés fréquemment pendant lanesthésie générale

·Benzodiazépines (exemple : midazolam, diazepam, nitrazepam) : ces médicaments sont des sédatifs ayant un effet calmant. Ils sont utilisés quand vous vous sentez nerveux, par exemple avant lopération chirurgicale.

SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur avec des aliments et, boissons et de lalcool

Sans objet.

Grossesse, allaitement et fertilité

Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament.

Il est préférable par prudence déviter lutilisation de SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur pendant la grossesse.

Lallaitement est possible au décours dune anesthésie par SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur.

Informez votre médecin, votre chirurgien ou votre anesthésiste si vous êtes enceinte ou si vous planifiez de le devenir ou si vous allaitez.

Dune manière générale, il convient au cours de la grossesse et de lallaitement de toujours demander lavis de votre médecin ou de votre pharmacien avant dutiliser un médicament.

Conduite de véhicules et utilisation de machines

Sans objet.

SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur contient

Sans objet.

3. COMMENT UTILISER SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur ?  Retour en haut de la page

Veillez à toujours utiliser ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin ou pharmacien. Vérifiez auprès de votre médecin ou pharmacien en cas de doute.

Ce médicament doit être utilisé sous surveillance cardiorespiratoire et en présence dun médecin anesthésiste disposant des moyens techniques permettant lanesthésie et la réanimation.

Posologie

SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur vous sera délivré par un anesthésiste, qui décidera de la quantité et du moment dadministration. La dose variera selon votre âge, votre poids et le type dintervention que vous allez subir. Votre anesthésiste contrôlera votre tension artérielle et votre fréquence cardiaque au cours de votre anesthésie. Cela laidera à ajuster la dose administrée si nécessaire

Vous pourrez recevoir SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur des deux façons suivantes :

·Vous pourrez recevoir une injection dun autre agent anesthésique pour vous endormir avant ladministration de SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur par lintermédiaire dun masque. Ceci est le mode dadministration le plus courant.

·Vous pourrez être amené à respirer les vapeurs de SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur par lintermédiaire dun masque pour vous endormir. Vous vous endormirez vite et très facilement.

Après votre intervention, votre anesthésiste arrêtera de vous administrer SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur. Vous vous réveillerez alors en quelques minutes.

Mode dadministration

Inhalation.

Seuls les évaporateurs spécialement calibrés pour ce produit doivent être utilisés.

Si vous avez utilisé plus de SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur que vous nauriez dû:

Consultez immédiatement votre médecin ou votre pharmacien.

Si on vous a administré trop de SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur, la médication sera arrêtée. Vous recevrez de loxygène pur. Votre tension artérielle et fonction cardiaque seront surveillées au cours de votre réveil.

Si vous oubliez dutiliser SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur :

Sans objet.

Si vous arrêtez dutiliser SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur :

Sans objet.

Si vous avez dautres questions sur lutilisation de ce médicament, demandez plus dinformations à votre médecin, ou à votre infirmier/ère.

4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ?  Retour en haut de la page

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

Les effets indésirables suivants pourraient apparaître au cours du traitement. L'évaluation des effets indésirables est fondée sur les fréquences suivantes :

Très fréquent (affecte plus de 1 patient sur 10) :

·nausées (envie de vomir) et vomissements. Cela apparaît après l'anesthésie avec SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur.

Fréquent (affecte 1 à 10 patients sur 100) :

·pause respiratoire,

·ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie),

·accélération du rythme cardiaque (tachycardie),

·tension artérielle élevée (hypertension),

·arrêt respiratoire (apnée), toux, production excessive de salive,

·spasme musculaire du larynx (laryngospasme),

·augmentation du taux dans le sang d'une enzyme appelée créatinine phosphokinase,

·électrocardiogramme (ECG) anormal.

Peu fréquent (affecte 1 à 10 patients sur 1 000):

·agitation,

·rythme cardiaque irrégulier (arythmie),

·dilatation des vaisseaux sanguins (vasodilatation),

·apport en oxygène insuffisant (hypoxie),

·douleur musculaire (myalgie).

Indéterminée (la fréquence ne peut être estimée à partir des données disponibles) :

·concentration sanguine en potassium élevée (hyperkaliémie),

·augmentation de l'acidité du sang (acidose métabolique),

·arrêt cardiaque,

·contraction irrégulière du cur (fibrillation auriculaire)

·tension artérielle basse (hypotension),

·arrêt respiratoire,

·troubles de la respiration avec un apport insuffisant en oxygène (insuffisance respiratoire/détresse respiratoire),

·spasme soudain des voies respiratoires (bronchospasme),

·incapacité du foie à remplir ses fonctions (insuffisance hépatique),

·mort des cellules du foie (nécrose hépatique),

·inflammation du foie (hépatite, cytolyse hépatique),

·diminution de l'écoulement de la bile (cholestase),

·jaunissement de la peau ou du blanc des yeux (ictère),

·nécrose musculaire (rhabdomyolyse),

·urticaire,

·rougeur de la peau,

·hyperthermie maligne. Cela consiste en la hausse soudaine et dangereuse de la température du corps pendant ou juste après l'anesthésie. Les symptômes incluent:

otaux élevé de dioxyde de carbone dans le sang (hypercapnie),

oraideur musculaire (rigidité),

oaugmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie),

oaugmentation de la fréquence respiratoire (tachypnée),

ocoloration bleutée de la peau (cyanose),

obattements irréguliers du cur (arythmies),

oaugmentation ou diminution de la tension artérielle,

ofièvre,

·augmentation des enzymes hépatiques (augmentation de l'alanine aminotransférase, augmentation de l'aspartate aminotransférase), augmentation de la bilirubine.

·agitation postopératoire

Les professionnels de santé exposés accidentellement peuvent présenter les effets indésirables suivants:

·vertiges,

·maux de tête,

·troubles du rythme cardiaque (tachyarythmie),

·palpitations,

·brûlures de l'il, inflammation de la cornée, cécité transitoire, douleur, rougeur et irritation de l'il, diminution de l'acuité visuelle,

·fatigue,

·sensation de brûlure de la peau,

·encéphalopathie.

Déclaration des effets secondaires

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou, votre pharmacien ou à votre infirmier/ère. Ceci sapplique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet:www.ansm.sante.fr

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage dinformations sur la sécurité du médicament.

5. COMMENT CONSERVER SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur ?  Retour en haut de la page

Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.

Nutilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur le flacon après EXP {MM/AAAA}. La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.

Ce médicament doit être conservé bien bouché en position verticale.

Ne jetez aucun médicament au tout-à-légout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien déliminer les médicaments que vous nutilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger lenvironnement.

6. CONTENU DE LEMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS  Retour en haut de la page

Ce que contient SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur  Retour en haut de la page

·La substance active est :

Desflurane ..... 351,6 g (240 ml)

Pour un flacon.

·Les autres excipients sont : Sans objet.

Quest-ce que SUPRANE, liquide pour inhalation par vapeur et contenu de lemballage extérieur  Retour en haut de la page

Ce médicament se présente sous forme de liquide pour inhalation par vapeur.

Boîte de 1 flacon.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

Titulaire de lautorisation de mise sur le marché  Retour en haut de la page

BAXTER S.A.S

IMMEUBLE BERLIOZ

4 BIS RUE DE LA REDOUTE

78280 GUYANCOURT

FRANCE

Exploitant de lautorisation de mise sur le marché  Retour en haut de la page

BAXTER S.A.S

IMMEUBLE BERLIOZ

4 BIS RUE DE LA REDOUTE

78280 GUYANCOURT

FRANCE

Fabricant  Retour en haut de la page

BAXTER S.A.

BOULEVARD RENE BRANQUART, 80

7860 LESSINES

BELGIQUE

Noms du médicament dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen  Retour en haut de la page

Sans objet.

La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est :  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

< {MM/AAAA}>< {mois AAAA}.>

Autres  Retour en haut de la page

Sans objet.

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Source : ANSM

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