NIMBEX 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion

source: ANSM - Mis à jour le : 13/06/2017

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT  Retour en haut de la page

NIMBEX 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE  Retour en haut de la page

Bésilate de cisatracurium ........ 2,68 mg

Quantité correspondant à cisatracurium ... 2,00 mg

Pour 1 ml.

1 ampoule de 2,5 ml renferme 5 mg de cisatracurium.

1 ampoule de 5 ml renferme 10 mg de cisatracurium.

1 ampoule de 10 ml renferme 20 mg de cisatracurium.

1 ampoule de 25 ml renferme 50 mg de cisatracurium.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE  Retour en haut de la page

Solution injectable/pour perfusion.

Solution incolore à jaune pâle ou jaune verdâtre. Pratiquement sans particule visible.

4. DONNEES CLINIQUES  Retour en haut de la page

4.1. Indications thérapeutiques  Retour en haut de la page

Le cisatracurium est un curare non dépolarisant de durée daction intermédiaire pour administration intraveineuse.

NIMBEX est indiqué au cours des interventions chirurgicales, chez l'adulte et l'enfant âgé de 1 mois et plus. NIMBEX est aussi indiqué chez les adultes nécessitant des soins intensifs. Il peut être utilisé comme adjuvant de lanesthésie générale, ou de la sédation en Unité de Soins Intensifs (USI) pour relâcher les muscles striés, faciliter lintubation trachéale et la ventilation assistée.

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4.2. Posologie et mode d'administration  Retour en haut de la page

NIMBEX ne doit être administré que par des anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec l'utilisation et l'action des curares, ou sous leur contrôle. Du matériel d'intubation trachéale, d'assistance respiratoire et d'oxygénation artérielle adéquat doit être disponible.

NIMBEX ne doit pas être mélangé dans la même seringue, ou administré simultanément dans le même cathéter que le propofol ou tout autre produit alcalin tel que le thiopental sodique (voir rubrique 6.2).

NIMBEX ne contient aucun conservateur antimicrobien et est destiné à être utilisé chez un seul patient.

Conseils de surveillance

Comme avec tous les curares, la surveillance des fonctions neuromusculaires lors de l'utilisation de NIMBEX est recommandée afin d'ajuster individuellement les besoins.

Utilisation par injection intraveineuse en bolus

Posologie chez l'adulte

Intubation trachéale : la dose de NIMBEX recommandée pour l'intubation chez l'adulte est de 0,15 mg/kg de poids corporel. Cette dose procure de bonnes ou d'excellentes conditions d'intubation 120 secondes après l'injection, après induction de l'anesthésie par du propofol.

Des doses plus élevées réduisent le délai d'installation du bloc neuromusculaire.

Le tableau 1 résume les données pharmacodynamiques moyennes obtenues après injection de NIMBEX à des doses de 0,1 à 0,4 mg/kg de poids corporel chez des patients adultes sains au cours d'anesthésies avec des opioïdes (thiopental/fentanyl/midazolam) ou du propofol.

Tableau 1: Données Pharmacodynamiques Moyennes Suite à ladministration dun éventail de doses de Cisatracurium

Dose de NIMBEX (mg/kg de poids corporel)

Type d'anesthésie

Délai de suppression de 90 % de T1 * (minutes)

Délai de suppression maximum de T1 * (minutes)

Délai de récupération spontanée de 25 % de T1 * (minutes)

0,1

opioïdes

3,4

4,8

45

0,15

propofol

2,6

3,5

55

0,2

opioïdes

2,4

2,9

65

0,4

opioïdes

1,5

1,9

91

* T1 : simple twitch ou première composante d'une réponse au train-de-quatre du muscle adducteur du pouce après stimulation électrique supramaximale du nerf cubital.

L'anesthésie à l'enflurane ou l'isoflurane peut prolonger (jusqu'à 15 %) la durée d'action clinique d'une dose initiale de NIMBEX.

Entretien : le bloc neuromusculaire peut être prolongé par des doses d'entretien de NIMBEX. Une dose de 0,03 mg/kg de poids corporel, administrée au cours d'une anesthésie avec des opioïdes ou du propofol, procure environ 20 minutes supplémentaires de curarisation cliniquement efficace. L'injection de plusieurs doses d'entretien ne provoque pas d'augmentation progressive de la durée de curarisation.

Récupération spontanée : lorsque la récupération spontanée du bloc neuromusculaire est commencée, sa vitesse est indépendante de la dose de NIMBEX administrée. Au cours d'une anesthésie avec des opioïdes ou du propofol, les délais moyens de récupération spontanée de 25 à 75 % et de 5 à 95 % sont d'environ 13 et 30 minutes respectivement.

Antagonisation : le bloc neuromusculaire induit par NIMBEX est aisément antagonisé avec des doses standard d'anticholinestérasiques. Après administration d'un anticholinestérasique à environ 10 % de récupération de T1, les délais moyens de récupération de 25 à 75 % et jusqu'à récupération complète (T4/T1 supérieur ou égal à 0,7) sont respectivement de 4 et 9 minutes environ.

Posologie chez l'enfant

Intubation trachéale(chez l'enfant âgé de 1 mois à 12 ans) : Comme chez l'adulte, la dose d'intubation recommandée de NIMBEX est de 0,15 mg/kg de poids corporel, administrée en 5 à 10 secondes. Cette dose procure de bonnes à excellentes conditions d'intubation 120 secondes après l'injection de NIMBEX.

Les tableaux 2, 3 et 4 présentent les données pharmacodynamiques pour cette dose.

NIMBEX n'a pas été étudié pour l'intubation chez les enfants des classes ASA III IV. Les données disponibles de l'utilisation de NIMBEX chez les enfants âgés de moins de 2 ans subissant une intervention chirurgicale majeure ou prolongée sont limitées.

Chez les enfants âgés de 1 mois à 12 ans, NIMBEX a une durée d'action plus courte et un profil de récupération spontanée plus rapide que ceux observés chez l'adulte, dans des conditions anesthésiques similaires.

De légères différences dans le profil pharmacodynamique ont été observées entre les enfants âgés de 1 à 11 mois et ceux âgés de 1 à 12 ans ; elles sont résumées dans les tableaux ci 2 et 3 :

Tableau 2 : Enfants âgés de 1 à 11 mois

Dose de NIMBEX (mg/kg de poids corporel)

Type d'anesthésie

Délai de suppression de 90 % de

T1 (minutes)

Délai de suppression maximum de T1 (minutes)

Délai de récupération spontanée de 25 % T1 (minutes)

0,15

halothane

1,4

2,0

52

0,15

opioïdes

1,4

1,9

47

Tableau 3 : Enfants âgés de 1 à 12 ans

Dose de NIMBEX (mg/kg de poids corporel)

Type d'anesthésie

Délai de suppression de 90 % de T1

(minutes)

Délai de suppression maximum de T1 (minutes)

Délai de récupération spontanée de 25 % T1

(minutes)

0,15

halothane

2,3

3,0

43

0,15

opioïdes

2,6

3,6

38

Quand l'utilisation de NIMBEX n'est pas requise pour l'intubation : une dose inférieure à 0,15 mg/kg peut être utilisée.

Les données pharmacodynamiques correspondant aux doses de 0,08 et 0,1 mg/kg chez les enfants âgés de 2 à 12 ans sont présentées dans le tableau 4 :

Tableau 4: Enfants âgés de 2 à 12 ans

Dose de NIMBEX (mg/kg de poids corporel)

Type d'anesthésie

Délai de suppression de 90 % de T1

(minutes)

Délai de suppression maximum de T1 (minutes)

Délai de récupération spontanée de 25 % T1 (minutes)

0,08

halothane

1,7

2,5

31

0,1

opioïdes

1,7

2,8

28

L'administration de NIMBEX après suxaméthonium n'a pas été étudiée chez l'enfant (voir rubrique 4.5).

La durée d'action clinique de NIMBEX semble être allongée jusqu'à 20 % par l'halothane. Il n'y a pas de données concernant l'utilisation de NIMBEX chez les enfants au cours d'anesthésies avec les autres agents anesthésiques halogénés. Néanmoins, l'action curarisante de NIMBEX devrait être également potentialisée par ces agents.

Entretien(chez l'enfant âgé de 2 à 12 ans) : le bloc neuromusculaire peut être prolongé par des doses d'entretien de NIMBEX. Chez l'enfant âgé de 2 à 12 ans, une dose de 0,02 mg/kg de poids corporel administrée au cours d'une anesthésie à l'halothane procure environ 9 minutes supplémentaires de curarisation cliniquement efficace. L'injection de plusieurs doses d'entretien ne provoque pas d'augmentation progressive de la durée de curarisation.

Les données disponibles sont insuffisantes pour recommander une dose d'entretien chez l'enfant de moins de 2 ans. Néanmoins, des données très limitées provenant des études cliniques chez l'enfant de moins de 2 ans suggèrent qu'une dose d'entretien de 0,03 mg/kg pourrait prolonger le bloc neuromusculaire d'une durée pouvant aller jusqu'à 25 minutes, lors d'anesthésie aux opioïdes.

Récupération spontanée : lorsque la récupération spontanée du bloc neuromusculaire est commencée, sa vitesse est indépendante de la dose de NIMBEX administrée.

Au cours d'une anesthésie avec des opioïdes ou lhalothane, les délais moyens de récupération spontanée de 25 à 75 % et de 5 à 95 % sont respectivement de 11 et 28 minutes.

Antagonisation : le bloc neuromusculaire induit par l'administration de NIMBEX est aisément antagonisé avec des doses standard d'anticholinestérasiques. Après administration d'un anticholinestérasique à environ 13 % de récupération de T1, les délais moyens de récupération de 25 à 75 % et jusqu'à récupération complète (T4/T1 supérieur ou égal à 0,7) sont respectivement de 2 et 5 minutes environ.

Utilisation en perfusion intraveineuse

Posologie chez l'adulte et chez l'enfant de 2 à 12 ans

L'entretien du bloc neuromusculaire peut être obtenu par perfusion continue de NIMBEX. Un débit initial de perfusion de 3 µg/kg de poids corporel par minute (0,18 mg/kg/h) est recommandé pour rétablir 89 à 99 % de suppression de T1 après l'obtention de signes de récupération spontanée.

Après une période initiale de stabilisation du bloc neuromusculaire, un débit de 1 à 2 µg/kg de poids corporel par minute (0,06 à 0,12 mg/kg/h) semble suffisant pour maintenir le bloc neuromusculaire à ce niveau chez la plupart des patients.

Il peut être nécessaire de réduire jusqu'à 40 % le débit de perfusion si NIMBEX est administré au cours d'anesthésies à l'isoflurane ou à l'enflurane (voir rubrique 4.5).

Le débit de perfusion dépendra de la concentration de cisatracurium dans la solution de perfusion, du degré de bloc neuromusculaire souhaité et du poids du patient. Le tableau 5 fournit des règles d'utilisation de NIMBEX non dilué.

Tableau 5 : Débit de perfusion de NIMBEX 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion :

Poids corporel du patient

(kg)

Dose (µg/kg/min)

Débit de perfusion

1,0

1,5

2,0

3,0

20

0,6

0,9

1,2

1,8

ml/h

70

2,1

3,2

4,2

6,3

ml/h

100

3,0

4,5

6,0

9,0

ml/h

La perfusion continue à débit constant de NIMBEX ne provoque pas d'augmentation ou de diminution progressive du temps de curarisation.

Après arrêt de la perfusion de NIMBEX, la récupération spontanée du bloc neuromusculaire intervient à une vitesse comparable à celle obtenue après administration d'un bolus unique.

Posologie chez le nouveau-né (âgé de moins de 1 mois)

L'administration de NIMBEX chez le nouveau-né n'est pas recommandée dans la mesure où elle n'a pas été étudiée.

Posologie chez le sujet âgé

Aucune modification de posologie n'est nécessaire chez les sujets âgés. Chez ces patients, NIMBEX a un profil pharmacodynamique similaire à celui observé chez le patient adulte jeune mais, comme pour tous les autres curares, il peut avoir un délai d'action légèrement plus long.

Posologie chez l'insuffisant rénal

Aucune modification de posologie n'est nécessaire chez l'insuffisant rénal. Chez ces patients, NIMBEX a un profil pharmacodynamique similaire à celui observé chez les patients dont la fonction rénale est normale, mais il peut avoir un délai d'action légèrement plus long.

Posologie chez l'insuffisant hépatique

Aucune modification de posologie n'est nécessaire chez l'insuffisant hépatique sévère. Chez ces patients, NIMBEX a un profil pharmacodynamique similaire à celui observé chez les patients dont la fonction hépatique est normale, mais il peut avoir un délai d'action légèrement plus court.

Posologie chez le sujet atteint d'une pathologie cardiovasculaire

L'administration en injection rapide de doses de NIMBEX par injection en bolus rapide (en 5 à 10 secondes) à des patients adultes ayant une pathologie cardiovasculaire sévère (New York Heart Association Class I-III) et subissant une intervention pour pontage coronarien, n'a pas provoqué d'effets cardiovasculaires cliniquement significatifs aux doses utilisées (allant jusquà 0,4 mg/kg soit 8 fois la DE95). Cependant, les données pour des doses supérieures à 0,3 mg/kg sont limitées dans cette population de patients.

NIMBEX n'a pas été étudié chez les enfants subissant une intervention de chirurgie cardiaque.

Posologie chez le patient en Unité de Soins Intensifs (USI)

NIMBEX peut être administré en bolus et/ou en perfusion chez les adultes en USI.

Un débit de perfusion initial de 3 µg/kg de poids corporel par minute (0,18 mg/kg/h) est recommandé chez l'adulte en USI. Il peut exister d'importantes variations interindividuelles des besoins qui peuvent augmenter ou diminuer en fonction du temps. Au cours des essais cliniques, le débit moyen de perfusion a été de 3 µg/kg par minute [bornes : 0,5 à 10,2 µg/kg/min, 0,03 à 0,6 mg/kg/h]. Le tableau 6 fournit des règles dutilisation pour ladministration de NIMBEX 5mg/ml, solution injectable/pour perfusion.

Le délai médian de récupération spontanée totale après perfusion au long cours (jusqu'à 6 jours) de NIMBEX chez les patients en USI a été de 50 minutes environ.

Tableau 6 : Débit de perfusion de NIMBEX 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion :

Poids corporel du patient

(kg)

Dose (µg/kg/min)

Débit de perfusion

1,0

1,5

2,0

3,0

70

0,8

1,2

1,7

2,5

ml/h

100

1,2

1,8

2,4

3,6

ml/h

Le profil de récupération après perfusion de NIMBEX chez les patients en USI est indépendant de la durée de la perfusion.

4.3. Contre-indications  Retour en haut de la page

NIMBEX est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents dhypersensibilité au cisatracurium, à latracurium ou à lacide benzène sulfonique (acide bésilique).

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi  Retour en haut de la page

Le cisatracurium paralyse les muscles respiratoires tout autant que les autres muscles striés, mais n'a pas d'effet connu sur la conscience ou le seuil nociceptif.

NIMBEX ne doit être administré que par des anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec l'utilisation et l'action des curares, ou sous leur contrôle. Du matériel d'intubation trachéale, d'assistance respiratoire et d'oxygénation artérielle adéquat doit être disponible.

Lors de l'administration de NIMBEX une attention particulière sera portée aux patients qui ont des antécédents d'hypersensibilité à d'autres curares, car un taux élevé de réactions dhypersensibilité croisée (supérieur à 50 %) entre les curares a été rapporté (voir rubrique 4.3).

Le cisatracurium n'a pas de propriétés vagolytiques ou ganglioplégiques significatives. Par conséquent, NIMBEX n'a aucun effet clinique significatif sur la fréquence cardiaque et ne neutralise pas la bradycardie induite par de nombreux agents anesthésiants ou par la stimulation vagale au cours des interventions chirurgicales.

Les patients atteints de myasthénie et d'autres pathologies neuromusculaires ont montré une sensibilité très fortement augmentée aux curares non dépolarisants. Par conséquent, il est recommandé de ne pas dépasser une dose initiale de 0,02 mg/kg de NIMBEX chez ces patients.

Les déséquilibres acido-basiques et/ou électrolytiques sévères peuvent augmenter ou diminuer la sensibilité des patients aux curares.

Il ny a pas de données concernant lutilisation de NIMBEX chez le nouveau-né de moins de 1 mois, en l'absence d'études dans cette population.

Le cisatracurium n'a pas été étudié chez les patients ayant des antécédents d'hyperthermie maligne. Les essais réalisés chez les porcs sensibles à l'hyperthermie maligne indiquent que le cisatracurium ne déclenche pas ce syndrome.

Il n'y a pas eu d'essai du cisatracurium chez les patients devant subir une intervention chirurgicale sous hypothermie induite (25°C à 28°C). Comme pour les autres curares, on peut s'attendre à ce que le débit de perfusion nécessaire pour entretenir un relâchement musculaire adéquat dans ces conditions soit significativement réduit.

Le cisatracurium n'a pas été étudié chez les brûlés ; cependant, comme pour tous les curares non dépolarisants, si NIMBEX doit être administré à ces patients, il faut envisager la possibilité de devoir augmenter la posologie et celle d'une durée d'action plus courte.

NIMBEX est une solution hypotonique qui ne doit pas être perfusée dans la même tubulure qu'une transfusion sanguine.

Patients en Unité de Soins Intensifs (USI)

Ladministration de laudanosine, métabolite du cisatracurium et de latracurium, à fortes doses chez des animaux de laboratoire, a été accompagnée dhypotension transitoire et chez quelques espèces deffets à type dexcitation cérébrale. Chez les espèces animales les plus sensibles, ces effets sont survenus pour des concentrations plasmatiques en laudanosine identiques à celles observées chez des patients en USI après perfusion prolongée d'atracurium.

Du fait dun débit de perfusion recommandé plus faible avec le cisatracurium quavec latracurium, les concentrations plasmatiques de laudanosine sont trois fois plus faibles après administration de cisatracurium.

Il a été rapporté de rares cas de convulsions chez des patients en Unité de Soins Intensifs qui avaient reçu entre autre de latracurium. Ces patients présentaient, en général, un ou plusieurs facteurs prédisposant aux convulsions (par exemple : traumatisme crânien, encéphalopathie hypoxique, dème cérébral, encéphalopathie virale, urémie). Une relation de cause à effet n'a pu être établie.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions  Retour en haut de la page

Il a été montré que de nombreuses substances influencent l'importance et/ou la durée de l'action des curares non dépolarisants, notamment :

Potentialisation de l'effet curarisant :

·par les agents anesthésiants tels que l'enflurane, l'isoflurane, l'halothane (voir rubrique 4.2) et la kétamine,

·par d'autres curares non dépolarisants,

·par d'autres médicaments tels que :

o les antibiotiques (dont les aminoglycosides, les polymyxines, la spectinomycine, les tétracyclines, la lincomycine et la clindamycine),

o les anti-arythmiques (dont le propranolol, les inhibiteurs calciques, la lidocaïne, le procaïnamide et la quinidine),

o les diurétiques (dont le furosémide, et probablement les thiazidiques, le mannitol et l'acétazolamide),

o les sels de magnésium et de lithium,

oles ganglioplégiques (trimétaphan, hexaméthonium).

Rarement, certaines substances peuvent aggraver ou révéler une myasthénie grave latente, voire déclencher un syndrome myasthénique provoquant ainsi une augmentation de la sensibilité aux curares non dépolarisants. Ces substances comprennent divers antibiotiques, des bêtabloquants (propranolol, oxprénolol), des anti-arythmiques (procaïnamide, quinidine), des médicaments utilisés en rhumatologie (chloroquine, D-pénicillamine), le trimétaphan, la chlorpromazine, les corticostéroïdes, la phénytoïne et le lithium.

L'administration de suxaméthonium pour prolonger les effets des curares non dépolarisants peut provoquer un bloc prolongé et complexe, difficile à antagoniser avec les anticholinestérasiques.

Diminution de l'effet curarisant :

Une diminution de l'effet est constatée après administration chronique préalable de phénytoïne ou de carbamazépine.

Le traitement par des anti-cholinestérases utilisés habituellement dans le traitement de la maladie dAlzheimer comme le donézépil, peut diminuer la durée et lintensité du bloc neuromusculaire induit par le cisatracurium.

Pas deffet curarisant :

L'administration préalable de suxaméthonium n'a aucun effet sur la durée du bloc neuromusculaire obtenu après des bolus de NIMBEX, ou sur l'adaptation du débit de perfusion.

4.6. Fertilité, grossesse et allaitement  Retour en haut de la page

Grossesse

Il ny a pas de données suffisantes concernant lutilisation de NIMBEX chez les femmes enceintes. Les études pré-cliniques concernant les effets sur la grossesse, le développement embryo-foetal, laccouchement et le développement post-natal sont insuffisantes (voir rubrique 5.3). Le risque potentiel pour lhomme est inconnu.

NIMBEX ne doit pas être utilisé pendant la grossesse.

Allaitement

On ne sait pas si le cisatracurium ou ses métabolites passent dans le lait maternel.

Fertilité

Aucune étude de fertilité n'a été réalisée.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines  Retour en haut de la page

Cette précaution nest pas pertinente compte tenu de lutilisation de NIMBEX. NIMBEX sera toujours utilisé en association avec des anesthésiques généraux, ainsi les précautions habituelles concernant lexécution de tâches après une anesthésie générale doivent sappliquer.

4.8. Effets indésirables  Retour en haut de la page

Les données provenant des essais cliniques ont été utilisées pour déterminer la fréquence des effets indésirables (de très fréquents à peu fréquents).

La classification selon la fréquence utilise la convention suivante : très fréquents ( 1/10), fréquents (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquents (≥ 1/1000 à < 1/100), rares (≥ 1/10 000 à < 1/1000) et très rares (< 1/10 000).

Données issues des essais cliniques

Affections cardiaques

Fréquent : bradycardie.

Affections vasculaires

Fréquent : hypotension.

Peu fréquent : rougeur cutanée.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales

Peu fréquent : bronchospasme.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané

Peu fréquent : éruption cutanée.

Données post-commercialisation

Affections du système immunitaire

Très rare : réaction anaphylactique.

Des réactions anaphylactiques plus ou moins sévères ont été observées après l'administration d'agents curarisants. Très rarement ces réactions anaphylactiques sévères ont été rapportées chez des patients ayant reçu NIMBEX en association avec un ou plusieurs produits anesthésiques.

Affections musculo-squelettiques et systémiques

Très rare : myopathie, faiblesse musculaire.

Des cas de faiblesse musculaire et/ou de myopathie ont été rapportés après lutilisation prolongée de myorelaxants chez des patients avec un état grave en USI. La plupart des patients recevaient de manière concomitante des corticostéroïdes. De tels cas ont été rarement rapportés en association avec NIMBEX et une relation de cause à effet n'a pas été établie.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet :www.ansm.sante.fr.

4.9. Surdosage  Retour en haut de la page

Signes et symptômes

Les principaux signes de surdosage attendus avec NIMBEX sont une paralysie musculaire prolongée et ses conséquences.

Conduite à tenir

Il est essentiel de maintenir la ventilation pulmonaire et l'oxygénation artérielle jusqu'à l'observation d'une récupération spontanée adéquate. La sédation totale est nécessaire, puisque la vigilance n'est pas modifiée par NIMBEX. La récupération peut être accélérée par l'administration d'anticholinestérasiques dès l'observation des premiers signes de récupération spontanée.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES  Retour en haut de la page

5.1. Propriétés pharmacodynamiques  Retour en haut de la page

Classe pharmacothérapeutique : CURARE (relaxant musculaire), code ATC : M03A C11

Mécanisme daction

Le cisatracurium est un relaxant du muscle strié, non dépolarisant, à durée d'action intermédiaire, de la famille des benzylisoquinolines.

Effets pharmacodynamiques

Les études cliniques chez l'homme montrent que l'administration de NIMBEX n'est pas associée à une libération dose-dépendante d'histamine, même à des doses allant jusqu'à 8 fois la DE95.

Le cisatracurium se lie aux récepteurs cholinergiques sur la plaque motrice pour antagoniser l'action de l'acétylcholine, provoquant un bloc compétitif de la transmission neuromusculaire. Cette action est aisément antagonisée par des anticholinestérasiques tels que la néostigmine ou l'édrophonium.

La DE95 du cisatracurium (dose requise pour obtenir une suppression de 95 % de la réponse du muscle adducteur du pouce à la stimulation du nerf cubital) a été estimée à 0,05 mg/kg de poids corporel au cours d'anesthésies avec opioïdes (thiopental/fentanyl/midazolam).

La DE95 du cisatracurium chez l'enfant au cours d'une anesthésie à l'halothane est de 0,04 mg/kg.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques  Retour en haut de la page

Biotransformation/Elimination

Le cisatracurium est dégradé dans lorganisme, au pH et à température physiologiques, par la réaction dHoffmann (processus chimique) pour former de la laudanosine et un métabolite, lacrylate monoquaternaire. Lacrylate monoquaternaire est hydrolysé par des estérases plasmatiques non spécifiques pour former un métabolite, lalcool monoquaternaire. Lélimination du cisatracurium est en majorité indépendante des organes habituels délimination, mais le foie et les reins interviennent dans lélimination de ses métabolites.

Ces métabolites ne possèdent aucune activité curarisante.

Pharmacocinétique chez ladulte

La pharmacocinétique du cisatracurium, en analyse non compartimentale, est indépendante de la dose, dans l'intervalle de doses étudiées (0,1 à 0,2 mg/kg, c'est à dire 2 à 4 fois la DE95).

L'analyse pharmacocinétique de population confirme et élargit ces résultats jusqu'à 0,4 mg/kg (8 fois la DE95).

Les paramètres pharmacocinétiques, après administration de doses de 0,1 et 0,2 mg/kg de cisatracurium à des patients adultes sains opérés, sont résumés dans le tableau ci-dessous :

Paramètre

Intervalle des valeurs moyennes

Clairance

4,7 à 5,7 (ml/min)/ kg

Volume de distribution à l'équilibre

121 à 161 ml/kg

Demi-vie d'élimination

22 à 29 min

Pharmacocinétique chez le patient âgé

Il n'y a aucune différence cliniquement significative de pharmacocinétique du cisatracurium entre le patient âgé et l'adulte sain. Le profil de récupération est également inchangé.

Pharmacocinétique chez l'insuffisant rénal / hépatique

Il n'y a aucune différence cliniquement significative de pharmacocinétique du cisatracurium entre l'insuffisant rénal, ou hépatique, sévère et l'adulte sain. Leur profil de récupération est également inchangé.

Pharmacocinétique au cours des perfusions

La pharmacocinétique du cisatracurium après perfusion de NIMBEX est similaire à celle observée après injection en bolus unique. Le profil de récupération après perfusion de NIMBEX est indépendant de la durée de la perfusion et similaire à celui observé après injection en bolus unique.

Pharmacocinétique chez les patients en Unité de Soins Intensifs (USI)

La pharmacocinétique du cisatracurium chez les patients en USI sous perfusion prolongée est similaire à celle des adultes sains opérés, sous perfusion, ou après injection en bolus unique. Le profil de récupération après perfusion de NIMBEX chez les patients en USI est indépendant de la durée de la perfusion.

Les concentrations en métabolites sont plus élevées chez les patients en USI ayant des anomalies des fonctions rénale ou hépatique (voir rubrique 4.4). Ces métabolites n'ont pas d'activité curarisante.

5.3. Données de sécurité préclinique  Retour en haut de la page

Toxicité aiguë

Des études pertinentes de toxicité aiguë du cisatracurium n'ont pu être réalisées.

Pour les symptômes de toxicité, voir rubrique 4.9.

Toxicité subaiguë

Des études de toxicité après administrations répétées, pendant 3 semaines chez le chien et le singe, n'ont pas montré de signes de toxicité spécifiques au produit.

Mutagénicité

Le cisatracurium ne s'est pas montré mutagène lors des tests de mutagénicité sur bactéries, in vitro, pour des concentrations allant jusqu'à 5000 µg/plaque. Lors d'une étude de cytogénétique in vivo chez le rat, aucune anomalie chromosomique significative n'a été constatée pour des doses allant jusqu'à 4 mg/kg administrées en sous-cutané.

Le cisatracurium s'est montré mutagène lors d'un test de mutagénicité in vitro sur cellules de lymphome de souris, à des concentrations supérieures ou égales à 40 µg/ml.

La pertinence clinique d'une seule réponse positive à un test de mutagénicité pour un produit administré de façon ponctuelle et/ou brève est discutable.

Carcinogénicité

Aucune étude de carcinogénèse n'a été effectuée.

Toxicologie de la reproduction

Il na pas été réalisé détudes de fertilité. Les études de reproduction chez le rat nont révélé aucun effet indésirable du cisatracurium sur le développement ftal.

Tolérance locale

Une étude d'administration en intra-artériel chez le lapin a montré que l'injection de NIMBEX est bien tolérée et qu'aucune modification liée au produit n'a été observée.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

6.1. Liste des excipients  Retour en haut de la page

Solution dacide bésilique à 32 pour cent (qsp pH 3 à 3,8), eau pour préparations injectables.

6.2. Incompatibilités  Retour en haut de la page

Il a été démontré que la dégradation du bésilate de cisatracurium se produit plus rapidement dans du soluté de Ringer Lactate avec du glucose à 5 %, et dans du soluté de Ringer Lactate, que dans les solutions de perfusion énumérées dans la rubrique 6.6.

Ne pas utiliser de soluté de Ringer Lactate avec du glucose à 5 %, ni du soluté de Ringer Lactate comme diluant.

NIMBEX n'est stable qu'en solution acide et ne doit donc pas être mélangé, dans la même seringue ou la même ligne d'injection, avec des solutions alcalines telles que le thiopental sodique.

NIMBEX n'est pas compatible avec le ketorolac trométamol, ni l'émulsion injectable de propofol.

6.3. Durée de conservation  Retour en haut de la page

Durée de conservation avant dilution : 2 ans

La stabilité chimique et physique habituelle a été démontrée pendant au moins 24 heures à 5°C et 25°C (voir rubrique 6.6).

Dun point de vue microbiologique, le produit doit être immédiatement utilisé. Sil nest pas immédiatement utilisé, les durées et conditions de conservation habituelles avant lutilisation sont de la responsabilité de lutilisateur et ne devraient normalement pas excéder 24 heures à une température de 2 à 8°C, à moins que la reconstitution nait eu lieu dans des conditions dasepsie contrôlées et validées.

6.4. Précautions particulières de conservation  Retour en haut de la page

À conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C).

Ne pas congeler.

A conserver dans lemballage dorigine, à l'abri de la lumière.

Pour les conditions de conservation du médicament après dilution, voir la rubrique 6.3.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur   Retour en haut de la page

2,5 ml en ampoule (verre type I). Boîte de 5.

5 ml en ampoule (verre type I). Boîte de 5.

10 ml en ampoule (verre type I). Boîte de 5.

25 ml en ampoule (verre type I). Boîte de 2.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières délimination et de manipulation  Retour en haut de la page

Ce produit est à usage unique. N'utiliser que des solutions limpides et incolores ou très légèrement colorées jaune à jaune/verdâtre. Le produit doit être contrôlé visuellement avant lutilisation, et si laspect visuel a changé ou si le contenant est endommagé, le produit doit être jeté.

La dilution de NIMBEX dans des conditionnements en chlorure de polyvinyl ou polypropylène, est physiquement et chimiquement stable pendant au moins 24 heures à 5°C et 25°C à des concentrations comprises entre 0,1 et 2 mg/ml dans les solutés de perfusion suivants :

·solution de chlorure de sodium (0,9 pour cent poids/volume),

·solution de glucose (5 pour cent poids/volume),

·solution glucosée (4 pour cent poids/volume) sodique (0,18 pour cent poids/volume),

·solution glucosée (2,5 pour cent poids/volume) sodique (0,45 pour cent poids/volume).

Le produit ne contenant pas de conservateur antimicrobien, la dilution doit être effectuée juste avant utilisation, dans le cas contraire elle doit être conservée dans les conditions précisées à la rubrique 6.3.

NIMBEX est compatible avec les produits suivants qui sont utilisés couramment en péri-opératoire (administration continue à travers une tubulure en Y) :

·chlorhydrate d'alfentanil,

·dropéridol,

·citrate de fentanyl,

·chlorhydrate de midazolam,

·citrate de sufentanil.

Lorsque d'autres substances sont administrées dans la même tubulure ou le même cathéter que NIMBEX, il est recommandé de rincer chaque substance avec un volume adéquat de solution intraveineuse adaptée, par exemple une solution de chlorure de sodium pour perfusion intraveineuse (0,9 pour cent poids/volume).

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.

Mode demploi pour louverture des ampoules

Les ampoules sont munies dun système douverture OPC (One Point Cut) et doivent être cassées selon les instructions suivantes :

·Maintenir avec la main la partie inférieure de lampoule comme indiqué dans la figure 1.

·Saisir la partie supérieure de lampoule avec lautre main, le pouce posé sur le point coloré et exercer une pression comme indiqué sur la figure 2.

7. TITULAIRE DE LAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

Aspen Pharma Trading Limited

3016 Lake Drive

Citywest Business Campus

Dublin 24

IRLANDE

8. NUMERO(S) DAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE  Retour en haut de la page

·34009 559 534 0 1 : 2,5 ml en ampoule (verre type I). Boîte de 5.

·34009 559 535 7 9 : 5 ml en ampoule (verre type I). Boîte de 5.

·34009 559 536 3 0 : 10 ml en ampoule (verre type I). Boîte de 5.

·34009 559 538 6 9 : 25 ml en ampoule (verre type I). Boîte de 2.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE LAUTORISATION  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

11. DOSIMETRIE  Retour en haut de la page

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES  Retour en haut de la page

Sans objet.

Liste I

Médicament réservé à lusage hospitalier.

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source: ANSM - Mis à jour le : 13/06/2017

Dénomination du médicament

NIMBEX 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion

Cisatracurium

Encadré

Veuillez lire attentivement cette notice avant dutiliser ce médicament car elle contient des informations importantes pour vous.

·Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.

·Si vous avez dautres questions, interrogez votre médecin ou votre pharmacien.

·Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin. Ceci sapplique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voir rubrique 4.

Que contient cette notice ?

1. Qu'est-ce que NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion et dans quels cas est-il utilisé ?

2. Quelles sont les informations à connaître avant d'utiliser NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion ?

3. Comment utiliser NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion?

4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?

5. Comment conserver NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion ?

6. Contenu de lemballage et autres informations.

1. QUEST-CE QUE NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ?  Retour en haut de la page

Classe pharmacothérapeutique : CURARE (relaxant musculaire), Code ATC : M03AC11

Nimbex contient une substance active appelée le cisatracurium, qui appartient à la classe des relaxants musculaires.

Nimbex peut être utilisé :

·pour relâcher les muscles au cours des interventions chirurgicales chez l'adulte et l'enfant âgé de 1 mois et plus, y compris en chirurgie cardiaque,

·pour faciliter lintroduction dune sonde dans les voies respiratoires (intubation trachéale), si une assistance respiratoire est nécessaire,

·pour relâcher les muscles chez ladulte en Unité de Soins Intensifs.

Si vous avez dautres questions sur ce médicament, demandez plus dinformations à votre médecin.

2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT DUTILISER NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion ?  Retour en haut de la page

Nutilisez jamais Nimbex 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion

·si vous êtes allergique au cisatracurium, à tout autre relaxant musculaire ou à lun des autres composants contenus dans Nimbex (mentionnés dans la rubrique 6).

·si vous avez déjà présenté une mauvaise réaction à un anesthésique.

Nutilisez jamais Nimbex si vous êtes concerné par lune des situations mentionnée ci-dessus.

En cas de doute, parlez-en à votre médecin, votre infirmier/ère ou votre pharmacien avant que Nimbex vous soit administré.

Avertissements et précautions

Adressez-vous à votre médecin, pharmacien ou votre infirmier/ère avant dutiliser Nimbex :

·si vous avez une faiblesse musculaire, fatigue musculaire ou une difficulté à coordonner vos mouvements (myasthénie),

·si vous avez une maladie neuromusculaire, notamment une atrophie musculaire, paralysie, maladie du neurone moteur ou infirmité motrice cérébrale,

·si vous avez une brûlure qui nécessite un traitement médical.

En cas de doute, parlez-en à votre médecin, votre infirmier/ère ou votre pharmacien avant que Nimbex vous soit administré.

Enfants et adolescents

Sans objet.

Autres médicaments et Nimbex 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion

Informez votre médecin si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez prendre tout autre médicament. Ceci inclut tous les produits à base de plantes ou les médicaments obtenus sans ordonnance.

En particulier, signalez à votre médecin si vous prenez lun des médicaments suivants :

·anesthésiques (utilisés pour réduire les sensations et la douleur au cours des interventions chirurgicales),

·antibiotiques (utilisés pour traiter les infections),

·médicaments utilisés pour traiter les troubles du rythme cardiaque (anti-arythmiques),

·médicaments utilisés pour traiter lhypertension,

·diurétiques, comme le furosémide,

·médicaments utilisés pour traiter les inflammations articulaires, comme la chloroquine ou la D-pénicillamine,

·corticoïdes,

·antiépileptiques, comme la phénytoïne ou la carbamazépine,

·médicaments utilisés pour traiter les troubles mentaux, comme le lithium ou la chlorpromazine (également utilisée en cas de nausées et vomissements),

·médicaments contenant du magnésium,

·anticholinestérasiques utilisés pour traiter la maladie d'Alzheimer, comme le donépézil.

Nimbex 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion avec des aliments et boissons

Sans objet.

Grossesse et allaitement

Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez conseil à votre médecinavant de prendre ce médicament.

Demandez conseil à votre médecin avant de prendre tout médicament.

Conduite de véhicules et utilisation de machines

Si vous restez à lhôpital seulement pour la journée, votre médecin vous indiquera le délai dattente à respecter avant de quitter lhôpital ou de conduire. Il peut être dangereux de conduire trop tôt après une intervention chirurgicale.

Nimbex 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion contient <{nommer le/les excipient (s)}>

Sans objet.

3. COMMENT UTILISER NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion ?  Retour en haut de la page

Posologie et mode dadministration

Vous naurez jamais à prendre ce médicament vous-même. Il vous sera toujours administré par une personne qualifiée pour le faire.

Nimbex peut être administré :

·en injection unique dans une veine (injection intraveineuse en bolus),

·en perfusion continue dans une veine. Le médicament vous est alors administré lentement sur une longue durée.

Votre médecin décidera de la posologie et du mode dadministration du médicament qui vous sera administré. Cela dépendra de :

·votre poids,

·lintensité et la durée de relaxation musculaire nécessaire,

·la réponse attendue au médicament.

Utilisation chez les enfants et les adolescents

Ce médicament est contre-indiqué chez lenfant de moins de 1 mois.

Si vous avez reçu plus de Nimbex 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion que vous nauriez dû

Nimbex vous sera toujours administré dans des conditions soigneusement contrôlées. Toutefois, si vous pensez que vous en avez reçu plus que vous nauriez dû, parlez-en immédiatement à votre médecin ou votre infirmier/ère.

Si vous avez dautres questions sur lutilisation de ce médicament, demandez plus dinformations à votre médecin.

Si vous oubliez dutiliser Nimbex 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion

Sans objet.

Si vous arrêtez dutiliser Nimbex 2 mg/ml, solution injectable/pour perfusion

Sans objet.

4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ?  Retour en haut de la page

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde.

Réactions allergiques (affecte moins de 1 personne sur 10 000)

Si vous avez une réaction allergique, informez immédiatement votre médecin ou infirmier/ère.

Les signes peuvent inclure :

·respiration sifflante, douleur thoracique ou oppression thoracique dapparition brutale,

·gonflement des paupières, du visage, des lèvres, de la bouche ou de la langue,

·éruption cutanée nodulaire ou urticaire de localisation variable,

·collapsus (état semblable à un choc).

Si vous ressentez lun des effets indésirables suivants, veuillez en informer votre médecin, votre infirmier/ère ou votre pharmacien.

Fréquent (affecte moins de 1 personne sur 10)

·ralentissement du rythme cardiaque,

·diminution de la pression artérielle.

Peu fréquent (affecte moins de 1 personne sur 100)

·rougeur et éruption cutanée,

·respiration sifflante ou toux.

Très rare (affecte moins de 1 personne sur 10 000) :

·faiblesse et douleurs musculaires.

Déclaration des effets secondaires

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou à votre infirmier/ère. Ceci sapplique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet:www.ansm.sante.fr

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage dinformations sur la sécurité du médicament.

5. COMMENT CONSERVER NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion ?  Retour en haut de la page

Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.

Nutilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur lemballage après EXP. La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.

A conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C).

Ne pas congeler.

A conserver dans lemballage dorigine, à labri de la lumière.

Après dilution, une utilisation immédiate est recommandée. Toutefois, la solution diluée en conditions aseptiques peut se conserver 24 heures entre 2°C et 8°C (au réfrigérateur).

Après ce délai, jeter la solution non utilisée.

Ne jetez aucun médicament au tout-à-légout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien déliminer les médicaments que vous nutilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger lenvironnement.

6. CONTENU DE LEMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS  Retour en haut de la page

Ce que contient Nimbex 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion  Retour en haut de la page

·La substance active est :

Bésilate de cisatracurium............ 2,68 mg

quantité correspondant à cisatracurium....... 2,00 mg

Pour 1 ml.

1 ampoule de 2,5 ml renferme 5 mg de cisatracurium.

1 ampoule de 5 ml renferme 10 mg de cisatracurium.

1 ampoule de 10 ml renferme 20 mg de cisatracurium.

1 ampoule de 25 ml renferme 50 mg de cisatracurium.

·Les autres composants sont :

Solution dacide bésilique à 32 pour cent (qsp pH 3 à 3,8), eau pour préparations injectables.

Quest-ce que NIMBEX 2mg/ml, solution injectable/pour perfusion et contenu de lemballage extérieur  Retour en haut de la page

Ce médicament se présente sous la forme dune solution injectable/pour perfusion, en ampoules verre de 2,5 ml ; 5 ml ; 10 ml en boîte de 5 ; et en ampoules de 25 ml en boîte de 2.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

Titulaire de lautorisation de mise sur le marché  Retour en haut de la page

Aspen Pharma Trading Limited

3016 Lake Drive

Citywest Business Campus

Dublin 24

IRLANDE

Exploitant de lautorisation de mise sur le marché  Retour en haut de la page

Aspen France

100 route de Versailles

78 160 Marly-le-Roi

FRANCE

Fabricant  Retour en haut de la page

GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING S.P.A.

STRADA PROVINCIALE ASOLANA N.90

SAN POLO TORRILE (PR)

Italie

ou

ASPEN BAD OLDESLOE GMBH

INDUSTRIESTRASSE 32-36

23843 BAD OLDESLOE

ALLEMAGNE

Noms du médicament dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen  Retour en haut de la page

Sans objet

La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est :  Retour en haut de la page

[à compléter ultérieurement par le titulaire]

Autres  Retour en haut de la page

Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de lANSM (France).

Les informations suivantes sont destinées exclusivement aux professionnels de santé :

Ce produit est à usage unique. N'utiliser que des solutions limpides et incolores ou très légèrement colorées jaune à jaune/verdâtre. Le produit doit être contrôlé visuellement avant lutilisation, et si laspect visuel a changé ou si le contenant est endommagé, le produit doit être jeté.

La dilution de Nimbex dans des conditionnements en chlorure de polyvinyle ou polypropylène, est physiquement et chimiquement stable pendant au moins 24 heures à 5°C et 25°C à des concentrations comprises entre 0,1 et 2 mg/ml dans les solutés de perfusion suivants :

·solution de chlorure de sodium 0,9 pour cent poids/volume,

·solution de glucose à 5 pour cent poids/volume,

·solution pour perfusion de chlorure de sodium 0,18pour cent poids/volume et glucose 4 pour cent poids/volume

·solution pour perfusion de chlorure de sodium 0,45pour cent poids/volume et glucose 2,5pour cent poids/volume.

Le produit ne contenant pas de conservateur antimicrobien, la dilution doit être effectuée juste avant utilisation, dans le cas contraire elle doit être conservée dans les conditions précisées à la rubrique 5 de la notice.

Nimbex est compatible avec les produits suivants qui sont utilisés couramment en péri-opératoire (administration continue à travers une tubulure en Y) : chlorhydrate d'alfentanil, dropéridol, citrate de fentanyl, chlorhydrate de midazolam, citrate de sufentanil.

Lorsque d'autres substances sont administrées dans la même tubulure ou le même cathéter que Nimbex, il est recommandé de rincer chaque substance avec un volume adéquat de solution intraveineuse adaptée, par exemple une solution de chlorure de sodium pour perfusion intraveineuse (0,9 % poids/volume).

Tout médicament ou déchet médicamenteux non utilisé doit être éliminé conformément aux exigences locales.

Mode demploi pour louverture des ampoules

Les ampoules sont munies dun système douverture OPC (One Point Cut) et doivent être cassées selon les instructions suivantes :

Figure 1.

Figure 2.

Maintenir avec la main la partie inférieure de lampoule comme indiqué dans la figure 1.

2. Saisir la partie supérieure de lampoule avec lautre main, le pouce posé sur le point coloré et exercer une pression comme indiqué sur la figure 2.

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Source : ANSM

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