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Le paludisme est aujourd’hui un problème extrêmement complexe car l’agent du paludisme grave (Plasmodium falciparum) est devenu résistant au principal médicament anti-paludéen utilisé depuis de nombreuses années : la chloroquine (NIVAQUINE®), dans une grande partie des pays infestés. Cette résistance gagne chaque année de nouveaux territoires, rendant encore plus difficile la prévention et le traitement de cette terrible maladie.

Première ligne de défense

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Actuellement, il n’existe aucun médicament capable de conférer une protection absolue contre le paludisme (3). C’est pourquoi, il importe tout d’abord de diminuer le risque de contracter le parasite en diminuant le nombre de piqûres de moustiques.

Diminuer le nombre de piqûres de moutisques c’est :
- A l’extérieur, porter dès le début de la tombée du jour, des vêtements clairs et couvrant au maximum le corps (ne pas néanmoins survêtir les tout petits), serrés aux extrémités (comme les tenues de jogging), des chaussettes suffisamment épaisses, des chaussures fermées (sans matière synthétique afin d’éviter la macération et les mycoses).
Les vêtements peuvent être imprégnés d’insecticides par pulvérisation (spray) ou par trempage, dont les plus utilisés sont à base de pyréthrinoïdes. La pulvérisation se fait sur la partie externe des vêtements (3). Il est préférable de ne pas porter les tissus imprégnés directement sur la peau (2).
- Dès le coucher du soleil, enduire les parties découvertes du corps (visage compris) d’un répulsif (insectifuge ou repellent). Ceux qui contiennent de l’éthylhexanediol (EHD) , du diéthyltoluamide (DEET), du diméthylphtalate (DMP) ou du N-butyl-N-acétyl-3-éthylaminopropionate (35/35) ont prouvé leur efficacité (3). L’efficacité contre les anophèles dépend de la concentration du principe actif contenu dans le produit commercialisé : EHD entre 30 et 50%, DEET entre 35 et 50%, DMP à 40%, 35/35 à 20% (3). Dans une même marque de produits, la concentration en principe actif varie selon les présentations : lotion, crème, spray ou stick. Il est nécessaire de répéter l’application du produit toutes les 2 à 5 heures en fonction de la concentration du principe actif et de la température extérieure. Les produits sont renouvelés plus fréquemment en cas de transpiration, de bains ou de douches (3).
Les recommandations des fabricants doivent être suivies scrupuleusement. Ces produits peuvent être toxiques s’ils sont ingérés et ils ne doivent pas être appliqués sur les muqueuses ni sur les plaies (2) (3).
Leur utilisation est limitée chez les femmes enceintes ou allaitantes et chez les enfants : Les répulsifs cutanés sont contre-indiqués chez les femmes enceintes. Pour les jeunes enfants, on préfèrera utiliser un répulsif à base d’éthylhexanediol à 30% (3). Demandez conseil à votre médecin.
- Utiliser abondamment des insecticides le soir dans les chambres : les serpentins anti-moustiques (utilisables même au-dehors lorsqu’il n’y a pas trop de vent), les diffuseurs électriques... Le fait d’utiliser la climatisation, qui réduit l’aggressivité des moustiques mais ne les empêche pas de piquer, ne doit pas dispenser d’utiliser des insecticides (3). Les produits de référence sont les pyréthrinoïdes de synthèse (2).
- Dormir sous une moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïdes (sauf bien sûr dans un hôtel international à climatisation centrale et à fenêtres condamnées...). Placer la moustiquaire autour du lit en la fixant sous le matelas et en s’assurant qu’elle n’est pas trouée et qu’aucun moustique n’a été retenu à l’intérieur (1) (2) (3).

Les anophèles piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil : c’est pendant cette période que la protection doit être maximale.

Ces précautions constituent la première ligne de défense du voyageur contre le paludisme ; compte tenu de l’actuelle agressivité du parasite, autant dire qu’elles sont vitales.

Deuxième ligne de défense

Utiliser à bon escient des médicaments anti-paludiques (ces médicaments détruisent le parasite dans le sang) :
Le Centre national de référence de la chimiorésistance du paludisme (CNRCP) français découpe en 3 groupes les zones où l’on observe du paludisme. Ces groupes (groupe 1, 2 et 3 - groupe 0 si pas de paludisme) sont déterminés par la fréquence de la résistance au traitement du paludisme (3).

Voici le schéma thérapeutique préventif (chimioprophylaxie) recommandé pour les séjours dans les pays infestés par le paludisme en fonction de la fréquence de la résistance au traitement du paludisme :
- Pays du groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance :
Chloroquine, (NIVAQUINE® 100 mg) : 1 cp/jour la veille du départ, pendant le séjour, 4 semaines après le retour. La prescription de cette seule Nivaquine ® est aujourd’hui réservée à des zones de plus en plus réduites.
- Pays du groupe 2 : zones de chloroquinorésistance :
Chloroquine, (NIVAQUINE® 100 mg : 1 cp/jour + proguanil) (PALUDRINE 2 cp/jour) ou la même association en un seul comprimé : SAVARINE 1 cp/jour ; veille de départ, pendant le séjour, 4 semaines après le retour.
- Pays du groupe 3 : zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou multirésistance :
Pour les séjours inférieurs à 3 mois : Méfloquine (LARIAM ®) : 1 cp/semaine, 10 jours au moins avant le départ, pendant le séjour, 4 semaines après le retour.

Pour les séjours de plus de 3 mois, l’attitude sera adaptée selon un avis médical autorisé pris sur place.
- Doxycycline (type VIBRAMYCINE®) pour certaines zones d’Asie du Sud-Est.

Ces schémas de traitement sont donnés à titre indicatif pour l’adulte sans problème particulier, aussi bien pour les produits à utiliser que pour leurs doses : une adaptation est nécessaire selon la durée du voyage et aussi de la personne : enfant, femme enceinte ou susceptible de l’être, etc... Vous devez impérativement consulter votre médecin.

Troisième ligne de défense : le traitement de réserve

Si vous effectuez un séjour de plus d’une semaine avec déplacements en zone très isolée mais aussi dans des circonstances qui incitent à ne plus poursuivre la chimioprophylaxie antipalustre, telles que les voyages fréquents et répétés ou une expatriation très prolongée, le médecin peut vous prescrire un médicament dit "de réserve" que vous devrez prendre en cas de fièvre suspecte de cause palustre.

En cas de fièvre survenant après 7 jours de séjour (car avant il ne peut pas s’agit d’un paludisme) :
- Si possible, consulter en urgence un médecin pour faire faire un examen de sang pour le paludisme (frottis, goutte épaisse).
- Si la consultation en urgence (dans les 12 heures) est impossible, ne prendre aucun risque et considérer qu’il s’agit, a priori, du paludisme : prendre immédiatement le médicament de réserve que vous aura prescrit votre médecin en respectant scrupuleusement ses recommandations. Consultez un médecin dès que possible, et le vôtre dès le retour.
- Un traitement de réserve ne doit jamais être pris au retour en France sans avis médical et sans un examen sanguin préalable.(3)

En résumé

Le traitement préventif du paludisme est un problème complexe, sous la seule responsabilité du médecin qui fera le choix le plus adapté en fonction du lieu dans lequel vous vous rendez, de la durée du séjour, de votre sexe, de votre âge, de vos antécédents médicaux, etc... Donc, pas d’automédication à titre préventif en matière de paludisme.

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